Un élément essentiel est le caractère pluridisciplinaire de la prise en charge par des experts. La diversité des situations est tellement vaste qu’elles doivent être abordées de manière individuelle en fonction des caractéristiques de chaque patient : anatomie, comorbidité, état général et préférences personnelles. Ces critères doivent être pris en compte lors du choix des options thérapeutiques et de leur planification. Par conséquent, pratiquement tous les patients atteints de sarcome devraient être pris en charge par une équipe multidisciplinaire de spécialistes compétents dans les disciplines suivantes : oncologie chirurgicale et/ou orthopédique, radiothérapie, chirurgie reconstructrice, physiothérapie et réadaptation, et thérapies systémiques comme la chimiothérapie cytotoxique conventionnelle, l’hormonothérapie, la thérapie moléculaire ciblée par des agents tels que les inhibiteurs de kinases, sans oublier le soutien psychosocial et les soins infirmiers spécialisés. Les sarcomes constituent un ensemble tellement complexe de maladies qu’il est raisonnable de faire appel à des centres universitaires non seulement pour le bien des patients, mais aussi pour celui du système des soins de santé en général. Obtenir l’opinion d’experts est donc extrêmement important pour les choix diagnostiques et thérapeutiques en cas de suspicion de sarcome.

Face à la plupart des tumeurs primitives localisées qui pourraient être un sarcome, il faut d’abord poser un diagnostic correct sans compromettre le pronostic ou une fonction par un prélèvement maladroit. La décision de biopsie doit être réfléchie, car pour certains petits sarcomes localisés, il vaut mieux envisager une exérèse chirurgicale définitive, après une stadification soignée et un examen des documents d’imagerie par des experts. En revanche, en cas de suspicion d’un sarcome localisé en profondeur, par exemple au sein d’un compartiment musculaire ou d’une lésion viscérale étendue, la biopsie est nécessaire pour confirmer la nature sarcomateuse de la tumeur et l’identification du sous-type histologique. Cela permet le choix entre une chimiothérapie initiale, appropriée pour une maladie hautement chimiosensible comme le sarcome d’Ewing, et une résection chirurgicale pour une tumeur moins chimiosensible comme le liposarcome dédifférencié. L’opinion des experts varie sur l’utilité et le calendrier des compléments thérapeutiques à la résection chirurgicale, comme la radiothérapie ou la chimiothérapie cytotoxique systémique. Cette diversité d’opinions est illustrée par la variété des options de traitement des sarcomes des extrémités que l’on peut trouver dans les directives émises par le NCCN.

En général, une résection chirurgicale, confiée à un expert, est le traitement de première intention pour les sarcomes localisés. Une chimiothérapie systémique préopératoire est la norme pour les formes les plus courantes d’ostéosarcome, ainsi que pour le sarcome d’Ewing et certains rhabdomyosarcomes. De nombreuses équipes d’experts favorisent la radiothérapie préopératoire pour certains sarcomes ; l’irradiation d’une tumeur primitive volumineuse est moins agressive pour les tissus normaux environnants lorsqu’elle est appliquée en préopératoire plutôt qu’en postopératoire, mais c’est une question de préférence personnelle. Un essai randomisé de taille raisonnable a comparé les deux modes d’application de la radiothérapie, avant et après la résection, pour de grands sarcomes des extrémités. Dans cette étude canadienne, les résultats dans les deux groupes étaient assez semblables ; on a cependant relevé une incidence plus élevée de complications sérieuses des plaies postopératoires chez les patients irradiés avant l’opération, mais chez eux, les résultats fonctionnels à long de terme étaient légèrement plus favorables ². En raison de ces subtilités dans les résultats, la prise en charge d’un sarcome, qui repose essentiellement sur l’opinion d’experts et l’expérience personnelle, est rendue particulièrement difficile du fait de la grande diversité des sous-types et des manifestations cliniques de ce genre de tumeur.

De nombreux centres spécialisés dans le traitement des sarcomes sont en désaccord sur la valeur relative de la chimiothérapie cytotoxique, bien qu’il ne fasse aucun doute que la chimiothérapie a considérablement amélioré le taux de contrôle de la maladie et des taux de guérison de certains sous-types de sarcomes agressifs, tels que les ostéosarcomes de grade intermédiaire ou élevé, les sarcomes d’Ewing et les rhabdomyosarcomes. Pour les autres formes de sarcome d’origine osseuse (par exemple le chondrosarcome) ou des tissus mous (par exemple un léiomyosarcome, un sarcome synovial), il n’existe pas de preuve solide que la chimiothérapie systémique augmente les taux de guérison ou améliore les résultats cliniques à long terme, mais elle peut renforcer le contrôle local de la maladie et allonger la survie sans récidive. C’est ce qui a conduit aux opinions divergentes ; de nombreux experts estiment que le bénéfice d’une survie sans maladie plus longue justifie les risques et la toxicité d’une chimiothérapie agressive, tandis que d’autres considèrent que de tels effets toxiques ne sont pas raisonnables sans une amélioration importante de la survie globale. Les résultats de séries limitées de thérapie adjuvante postopératoire sont souvent contradictoires en raison du petit nombre de patients dans les groupes comparés, ainsi que des critères divergents dans la sélection des patients, par exemple l’inclusion de personnes avec un faible risque de récidive ou de décès par maladie métastatique. L’inclusion d’un pourcentage important de patients atteints d’un sarcome à faible risque dilue évidemment les résultats d’un traitement, même assez efficace, et peut rendre le résultat de l’étude négatif ; cette possibilité est restée un point de controverse inconciliable entre les centres spécialisés à travers les États-Unis et dans le monde.

Il est également important de reconnaître que le traitement peut varier radicalement selon le diagnostic histologique. Le meilleur exemple de cela est la TSGI, une forme de sarcome qui, dans plus de 95 % des cas, est causée par un signalisation aberrante passant par des tyrosine kinases. Une chimiothérapie systémique de routine est totalement inefficace contre cette maladie une fois qu’elle a métastasé ou qu’elle ne peut plus être réséquée en raison d’une trop grande extension locale. Par la compréhension de la physiopathologie de la maladie et des « courts-circuits » dans la signalisation kinasique intracellulaire, il est désormais possible d’utiliser des médicaments ciblés, des inhibiteurs des tyrosine kinases (par exemple le mésylate d’imatinib, le malate de sunitinib), pour bloquer la signalisation anormalement activée de la cellule tumorale, ce qui aboutit à une régression remarquable de la tumeur et à son contrôle chez plus de 85 % des patients. Par conséquent, diagnostiquer correctement la TSGI est essentiel pour le choix de la thérapie appropriée, la sélection pouvant avoir des conséquences vitales pour les patients. Heureusement, les pathologistes sont de plus en plus en mesure de reconnaître ce sarcome défini sur la base de critères histopathologiques et moléculaires. Au cours de la dernière décennie, l’immunohistochimie pour détecter des antigènes tels que CD117 (récepteur Kit à activité de tyrosine kinase) et DOG1 (antigène membranaire assez spécifique des TSGI) ainsi que le génotypage de la tumeur par génétique moléculaire ont augmenté considérablement la précision du diagnostic de TSGI. L’imatinib, un inhibiteur de tyrosine kinase, a été approuvé par la Food and Drug Administration pour réduire le risque de récidive après résection d’une TSGI à haut risque de rechute. Il est important de noter que les patients à faible risque de rechute n’ont pas tiré de bénéfices substantiels de l’imatinib comme adjuvant ; la plupart peuvent être guéris par la seule chirurgie confiée à un expert ³. La TSGI est donc un exemple typique de sarcome pour lequel des décisions thérapeutiques essentielles doivent être prises sur la base à la fois d’un diagnostic adéquat et des données médicales les plus récentes.

Pour les sarcomes des tissus mous autres que les TSGI, la radiothérapie peut jouer un rôle important dans la prévention des récidives, en particulier pour les tumeurs qui se développent dans un membre. La radiothérapie peut également s’avérer utile à titre palliatif lorsque le sarcome ne peut pas être réséqué. Elle peut être étonnamment efficace contre certaines tumeurs comme les tumeurs desmoïdes. Cependant, les sarcomes après radiothérapie thérapeutique sont de plus en plus fréquents (par exemple après guérison d’un cancer du sein par radiothérapie), et une incidence accrue de sarcomes peu différenciés ou de sarcomes vasculaires a été observée chez des patients irradiés pour d’autres maladies.

Comme indiqué précédemment, la chimiothérapie cytotoxique traditionnelle est efficace contre certains sarcomes, surtout ceux qui touchent les enfants et adolescents, comme l’ostéosarcome, le sarcome d’Ewing et le rhabdomyosarcome ; elle augmente considérablement le contrôle et le taux de guérison. Elle semble être un peu moins efficace dans l’amélioration des taux de guérison à long terme de la plupart des autres formes de sarcomes des tissus mous et osseux, comme le liposarcome, le léiomyosarcome, le sarcome synovial et d’autres sous-types. Néanmoins, l’application appropriée de la chimiothérapie peut conduire à des réponses objectives chez certains patients ; elle peut contrôler une maladie métastatique et prolonger la survie sans progression. Les experts sont souvent en désaccord quant au choix d’une chimiothérapie combinée ou d’une monothérapie séquentielle sur la base de leurs efficacité et toxicité respectives. Chez les patients atteints d’un sarcome très agressif et très symptomatique, les cliniciens peuvent souhaiter ne pas trancher et choisir une chimiothérapie combinée, même si le risque de toxicité est plus grand, afin de contrôler rapidement la maladie, et même d’offrir une plus grande chance de régression de la tumeur. En revanche, chez les patients atteints de métastases asymptomatiques (par exemple un sarcome avec métastases pulmonaires indolentes et asymptomatiques), le choix optimal peut être un seul agent de chimiothérapie pour éviter la toxicité et maximiser le choix d’autres agents, qui ne seront utilisés qu’après la fin de l’activité du premier. Il n’existe pas de choix optimal pour tous les patients ; chaque situation clinique requiert une prise en charge individualisée fondée sur les détails propres à chaque cas et les préférences du patient. Pour les sarcomes métastatiques des tissus mous (autres que les TSGI), on ignore si la chimiothérapie améliore la survie globale, car on ne dispose pas de données définitives obtenues à partir d’essais menés avec rigueur sur des groupes correctement recrutés et randomisés, mais le scepticisme n’est pas justifié. Tous les experts s’accordent à dire que la complexité des essais, des maladies et des paramètres cliniques justifient la diversité des interprétations pour chaque patient. C’est ce qui explique les pratiques largement discordantes observées à travers le pays selon les consultants, l’expérience des cliniciens et les caractéristiques et préférences du patient.