Indications

Le plan cristallinien représente une barrière utile pour le maintien d’un tamponnement interne lorsqu’un décollement de rétine est traité par voie endoculaire — il évite le passage du tamponnement en chambre antérieure — et pour la réalisation d’une iridectomie périphérique, parfois nécessaire après chirurgie de la cataracte même lorsque le plan zonulocapsulaire est conservé. La chirurgie combinée cataracte-vitrectomie est donc indiquée avant tout en cas de cataracte obturante ^[8] : cette procédure permet dans ces cas de réaliser une vitrectomie plus complète, facilite la visualisation de lésions périphériques de petite taille et la mise en place d’un tamponnement de plus grand volume ^[17] ; elle rend plus facile la réalisation de dissections périphériques en cas de prolifération vitréorétinienne antérieure ^[14] ; elle permet au patient d’éviter une chirurgie secondaire du cristallin, inéluctable à court ou moyen terme après vitrectomie ^[2].

Technique

La chirurgie combinée ne nécessite pas de protocole anesthésique particulier : une anesthésie péribulbaire est habituellement utilisée, mais les anesthésies caronculaire ou sous-ténonienne peuvent être réalisées ^[22]. Une incision en cornée claire de 3 mm ou moins, sans tunnélisation sclérale, réduit l’inflammation postopératoire ^[5]. Un colorant capsulaire est préconisé en cas de mauvais reflet pupillaire pour faciliter la réalisation du capsulorhexis, qui doit être de petite taille et bien empiéter sur l’optique de l’implant ^[15]. La suture de l’incision cornéenne est en général nécessaire pour éviter l’affaissement de la chambre antérieure favorisé par les manipulations du globe, surtout en cas d’indentation associée. L’implantation peut se faire avant la vitrectomie ou en fin de vitrectomie avant de réaliser l’échange fluide-air. Dans ce cas, il est préférable, pendant la vitrectomie, de laisser en place dans la chambre antérieure un produit viscoélastique de type cohésif facile à extraire ^[13]. L’implantation primaire permet, elle, de visualiser la capsule postérieure pendant la vitrectomie et d’éviter de la blesser, mais l’implant est alors à l’origine d’un effet de bord qui peut être gênant pour visualiser la rétine périphérique. Le choix de l’implant doit privilégier les implants de chambre postérieure pliables de grand diamètre d’optique ou les implants monoblocs en navette qui minimisent le risque de subluxation de l’optique en chambre antérieure, favorisée par le tamponnement interne. Les implants en silicone sont à éviter, en particulier en cas de tamponnement interne par huile de silicone en raison du risque d’adhérence irréversible du tamponnement avec l’implant ^[9]. La capsulectomie centrale peropératoire évite la capsulotomie au laser YAG postopératoire ^[10]. En cas de prolifération vitréorétinienne antérieure avec dissection radicale de la base du vitré, en particulier chez l’enfant, il est parfois préférable de ne pas implanter et d’enlever le sac capsulaire en totalité, celui-ci pouvant constituer un support à la prolifération vitréorétinienne antérieure ^[14].

La vitrectomie peut être réalisée en 20 G, 23 G ou 25 G. La mise en place des guides se fait en principe avant la phacoémulsification, sur un globe « dur » non encore ouvert pour éviter de faire bâiller la kératotomie. Des abords 23 G et 25 G, le premier est sans doute préférable en raison d’une taille plus grande des instruments, permettant une vitrectomie plus rapide et complète. La chirurgie combinée avec vitrectomie sans sutures est plus rapide et apporte un meilleur confort postopératoire au patient ^[1].

Calcul d’implant

En cas de décollement de rétine à macula non décollée, on utilise la longueur axiale obtenue en ultrasonographie si les milieux sont troubles, ou par méthode optique type lOLMaster® si les milieux sont clairs. En cas de macula décollée, il faut réaliser le calcul sur l’œil adelphe chez le non-anisométrope. Un facteur correctif a été proposé en cas d’indentation associée (viser l’emmétropie au lieu de – 0,50 D ^[12] ou enlever 2 D à la puissance emmétropisante ^[6]) ; ceci est affaire d’école et chaque chirurgien vitréorétinien a sa propre expérience quant à la myopisation qu’il induit en fonction du degré de « serrage » de son indentation circulaire. Indépendamment de toute indentation, la phacovitrectomie avec tamponnement par gaz serait responsable d’une myopisation légère en raison d’un déplacement antérieur de l’implant dû à la bulle de gaz ^[18]. Le calcul peut être effectué sur un œil sous silicone en cas de reprise combinée, soit par technique optique, soit par tomodensitométrie ; en effet, la mesure par ultrasons est très délicate et souvent peu fiable en raison d’une vitesse de conduction moindre à travers l’huile de silicone.