27: Plaies viscérales

Chapitre 27 Plaies viscérales




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image Comme pour toute complication, l’exposé suit deux volets : la prévention et la prise en charge adaptée.

image La prévention est le fondement de tous les gestes d’exposition et de préparation, dont le but est non seulement de donner au chirurgien une vue large du champ mais encore de lui permettre de modifier l’anatomie pour mettre à l’écart les organes à respecter.

image La prise en charge immédiate est la clé pour transformer une complication en incident. L’immense majorité des plaies viscérales peuvent être gérées par le même chirurgien au cours de la même séance opératoire. Si le chirurgien gynécologue se sent peu compétent, il ne doit pas hésiter à demander un avis urologique ou viscéral.


Plaie de vessie


La vessie est menacée au cours de la chirurgie vaginale, avec un taux significatif de plaies vésicales, sans gravité si elles sont identifiées et réparées immédiatement, mais qui peuvent être la source de fistules postopératoires si elles sont ignorées.


La protection de la vessie dans l’hystérectomie vaginale simple relève exclusivement du repérage anatomique de la « cloison supravaginale » (Chapitre 4, « Anatomie spécifique et création des espaces ») et de sa section franche, précédée de son identification certaine. Les causes des plaies de vessie sont :


• une fausse route des ciseaux lors du franchissement de la cloison : on rappelle qu’il faut sectionner à mi-chemin entre la berge vaginale et l’isthme utérin ;

• une pénétration au doigt, déconseillée tant que le septum vésico-utérin n’est pas clairement atteint ;

• une adhérence particulière liée à une intervention antérieure.

Dans l’hystérectomie élargie ou la colpectomie, les difficultés sont accentuées car le récessus vésical est beaucoup plus marqué et la cloison supravaginale apparaît plus épaisse, car enrichie des fibres à destinée vaginale. Dans la chirurgie de la cystocèle, le récessus est, par définition, massif, la paroi de la vessie extrêmement fine, la paroi vaginale souvent altérée, sans compter que les interventions itératives sont fréquentes. On conseille alors la dissection complète première de la poche de cystocèle, qui ne dispense cependant pas de retrouver, sur la ligne médiane, le septum vésico-utérin et le cul-de-sac péritonéal.


La prévention, outre les précautions d’ordre anatomique, peut être accentuée par la mise en place d’un Béniqué en cas de difficulté particulière. La sonde vésicale à demeure est plutôt déconseillée : il est préférable d’avoir une vessie légèrement remplie, dont le plan de dissection est plus visible, et dont la plaie éventuelle s’accompagnera d’un écoulement caractéristique. Cet écoulement sera encore plus visible si on instille dans la vessie en début d’intervention un peu de colorant, habituellement du bleu de méthylène.


La certitude d’une plaie vésicale n’est pas un accident majeur. On préférera d’ailleurs réparer après les temps d’exérèse : l’accès à la vessie est un moyen d’éviter d’autres plaies. Tout doute ou difficulté particulière doit être levé par un test au bleu, réalisé en fin d’intervention, mais avant fermeture vaginale. Une mèche est placée dans le péritoine. On instille environ 300 ml de liquide coloré dans la vessie. On retire la mèche et on vérifie l’absence de coloration.


La réparation est souvent facile. Plusieurs règles simples sont nécessaires et suffisantes :


• un plan total au fil à résorption lente est la méthode la plus sûre, la suture extramuqueuse est une sophistication probablement inutile ;

• ce plan doit être rigoureusement étanche, l’étanchéité vérifiée par un test au bleu ;

• tout point de fuite doit être aveuglé, un second plan ne s’impose pas si l’étanchéité est acquise ;

• un drainage vésical par une sonde de bon calibre (Charrière 20) est nécessaire, pour une durée variant selon l’ampleur de la plaie (3 jours pour une plaie punctiforme, 5 à 7 jours pour une plaie plus importante).

La réparation peut être difficile si la plaie n’est pas médiane et qu’elle est proche des orifices et des trajets intramuraux des uretères. Ces derniers peuvent être palpés dans le détrusor, à la manière de la palpation de l’opération de Schauta. Les premiers peuvent être repérés et cathétérisés au besoin. Les points doivent impérativement éviter tout risque de sténose ou de coudure majeure des uretères intramuraux.



Plaie de l’urètre


La plaie urétrale est exceptionnelle. Elle complique les cures de prolapsus ou d’incontinence urinaire. La réparation peropératoire est possible, sur sonde tutrice, par voie haute ou par voie basse. La plaie méconnue occasionne une fistule urétrovaginale. La fistule haute intrasphinctérienne entraîne une incontinence permanente et relève d’une difficile cure chirurgicale avec interposition d’un lambeau cutané, graisseux ou vésical. La fistule basse sous-sphinctérienne n’entraîne qu’une incontinence postmictionnelle et se traite aisément par excision et suture sur sonde.



Plaie de l’uretère


La plaie de l’uretère est exceptionnelle dans la chirurgie vaginale, mais toujours possible. Comme dans la chirurgie abdominale, l’uretère est menacé :


• au cours de l’hémostase de l’artère utérine ;

• au cours de l’hémostase du pédicule lombo-ovarien ;

• au cours de dissections difficiles du ligament large ou en cas de tumeur incluse dans le ligament large ;

• au cours de la préparation de l’uretère dans l’hystérectomie élargie.

Il existe en outre une menace très spécifique à la chirurgie vaginale, dans le traitement des prolapsus totaux extériorisés : la section au cours de la dissection de la cystocèle. Rappelons enfin la difficulté liée aux anomalies congénitales : urétérocèle et surtout bifidité ou duplication urétérale, qui ne sont pas toujours connues à l’avance puisque l’urographie n’est pas un examen préopératoire standard avant les opérations gynécologiques.



Prévention


La prévention des traumatismes de l’uretère est la raison d’être de nombreux gestes de base que tous pratiquent et qui, tous, ont leur importance. Ils reposent sur deux principes anatomiques : l’uretère rétroligamentaire est situé contre la paroi pelvienne, l’uretère sous- et préligamentaire est situé dans le « pilier de la vessie ».


L’uretère rétroligamentaire, menacé au cours de l’hémostase des pédicules lombo-ovariens, est protégé du clampage par voie basse de ce pédicule si et seulement si on peut éloigner l’annexe de la paroi pelvienne. Tout doit donc être fait pour pédiculiser l’annexe en l’attirant vers la ligne médiane : l’uretère n’est jamais attiré par ce geste, qui ménage donc la place d’un clamp (fig. 27.1). Si ce geste est impossible, il y a forcément indication à une autre voie d’abord. C’est le cas pour les ovaires très haut situés, pour les ovaires rétractés contre la paroi par une pathologie infectieuse, par des séquelles chirurgicales ou en raison de l’âge. C’est aussi le cas des pathologies annexielles avec adhérences (endométriose, séquelles infectieuses et chirurgicales) qui fixent l’ovaire à la face postérieure du ligament large. Si les adhérences peuvent être libérées par voie basse, la situation anatomique normale peut être retrouvée. Si l’anatomie normale ne peut pas être reconstituée, il faut abandonner l’idée de l’annexectomie vaginale.


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Fig. 27.1 L’uretère est mis à distance par la traction de l’annexe vers la ligne médiane.

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May 4, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 27: Plaies viscérales

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