ITEM 27. Contraception
Objectifs :
Prescrire et expliquer une contraception.
Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée.
Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine.
■ Savoir choisir entre pilule œstroprogestative, microprogestative, DIU et implants.
■ Rester simple.
Comment évaluer l’efficacité d’un moyen de contraception
On utilise l’indice de Pearl (IP) = [nombre de grossesses × 12] × 100/nombre de mois d’exposition, qui donne un résultat en % années-femmes (AF) :
▸ le 0 est la contraception parfaite sans aucune grossesse sous ce mode de contraception
▸ IP pilules œstroprogestatives : 0,15 à 1 % AF
▸ IP pilules microprogestatives : 0,5 à 1,6 % AF
▸ DIU : 0,5 à 2 % AF
▸ préservatifs : 0,5 à 8 % AF
Mode d’action des contraceptifs
Pilule :
▸ blocage de l’ovulation (œstrogènes ++)
▸ glaire impropre à la montée des spermatozoïdes (progestatifs ++)
▸ désynchronisation de la muqueuse utérine : impropre à la nidation (progestatifs ++)
▸ diminution de la mobilité ciliaire (progestatifs ++)
Stérilet :
▸ action inflammatoire sur l’endomètre : pas de nidation
▸ effet antispermatozoïde lors de la montée
Bilan avant de prescrire une contraception orale
Interrogatoire :
▸ type de contraception désirée
▸ contraception antérieure et tolérance à celle-ci
▸ antécédents personnels et familiaux à la recherche de contre-indications : pathologies thrombo-emboliques, accidents vasculaires, cancer du sein…
▸ tabagisme : nombre de paquets-année
Examen clinique :
▸ examen bilatéral et symétrique des seins
▸ poids
▸ prise de la tension artérielle
Bilan paraclinique :
Si femme de plus de 35 ans et/ou ayant des antécédents particuliers :
▸ frottis cervicovaginal si le dernier date de plus de 2 ans (un frottis cervicovaginal n’est pas une contre-indication à la contraception, mais c’est l’occasion de mener le dépistage)
▸ bilan lipidique complet : cholestérol total, triglycérides
▸ glycémie à jeun
NB : Chez une femme jeune sans antécédent particulier ou facteurs de risque : la réponse est AUCUN. Ce bilan est réalisé après 3 mois et 1 an de prise de la contraception.
Comment prescrire une pilule œstroprogestative
Le plus souvent :
▸ 1 cp/j à heures fixes pendant 21 jours
▸ puis arrêt pendant 7 jours (apparition des règles 3 à 4 jours après)
▸ si oubli < 12 heures, prendre le comprimé oublié et continuer la plaquette
▸ si oubli > 12 heures, ne pas prendre le comprimé oublié et se considérer comme non protégée jusqu’à la fin du cycle (préservatifs)
NB : Il existe quelques variantes avec 7 comprimés placebo sur 28 jours.
Surveillance d’une femme sous contraception orale
La patiente est revue 3 mois après le début de la contraception puis tous les ans pour évaluer la tolérance au traitement, avec :
▸ examen clinique :
♦ examen bilatéral et symétrique des seins
♦ poids
♦ prise de la tension artérielle
▸ bilan : glycémie à jeun, cholestérol total et triglycérides
▸ frottis cervicovaginal tous les 2 ans
Contraception d’urgence
▸ En cas de rapport potentiellement fécondant sans moyen de contraception efficace, prise de progestatif (Norlevo®), au plus tôt dans les 72 heures après le rapport :
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