Chapitre 25 Imagerie du sein de l’homme
L’examen clinique du sein est plus facile chez l’homme parce que la glande est moins volumineuse. Il comporte une palpation de la glande et des aires ganglionnaires axillaires sus- et sous-claviculaires.
La mammographie utilise les mêmes techniques et incidences que chez la femme mais est difficile parfois du fait du petit volume de la glande mammaire. On utilisera des kilovoltages plus bas (26–27 KV). Il est souvent difficile de travailler en mode automatique parce que le sein ne recouvre pas toujours complètement la partie sensible de l’exposeur automatique et on peut donc être amené à utiliser des réglages manuels des constantes. Il est inutile de multiplier les incidences et en cas de gynécomastie et surtout d’adipomastie, une incidence oblique qui permet de visualiser la presque totalité du sein est suffisante. Les agrandissements sont peu pratiqués et peuvent être difficiles à réaliser. Ils peuvent avoir un intérêt en cas de microcalcifications, mais sont rarement indispensables pour aboutir à un diagnostic.
L’échographie est faite presque systématiquement et parfois à l’exclusion de tout autre examen et la technique de balayage est la même que chez la femme. Elle demande à être confrontée aux informations fournies par l’examen clinique et par la mammographie. La galactographie n’a jamais connu beaucoup d’applications et elle ne garde plus aucune indication.
Gynécomasties
La gynécomastie est une hyperplasie bénigne des structures canalaires et stromales de la glande mammaire, ce qui exclut les tuméfactions mammaires d’origine uniquement graisseuse : pseudo-gynécomasties ou adipomasties. Chez l’adulte, elle survient entre 50 et 80 ans.
On admet qu’elle est liée à un déséquilibre de la balance androgènes–estrogènes avec des causes diverses responsables d’une augmentation absolue ou relative des taux d’estradiol ou des modifications des récepteurs hormonaux. Les facteurs favorisant sont génétiques (syndrome de Klinefelter), hormonaux (hyperœstrogénie endogène et exogène), exogènes (alcool, chimiothérapie, neuroleptique, antidépresseur, transsexuels) ou systémiques (insuffisance rénale chronique, virus de l’immunodéficience humain – VIH, hyperthyroïdie, tumeur testiculaire). Les encadrés 25.1 et 25.2 détaillent les principales causes de gynécomastie [1].
Encadré 25.1
Étiologies des gynécomasties
• 1. Causes médicamenteuses : voir encadré 25.2.
• 2. Production excessive d’œstrogènes :
• 3. Fonction androgénique insuffisante :
• 4. Modification de l’équilibre testostérone–œstradiol :
• 7. Sécrétion iatrogène d’hormone placentaire.
• 9. Gynécomasties « physiologiques » :
Encadré 25.2
Étiologies médicamenteuses des gynécomasties
Bien que gynécomastie et cancer du sein soient associés dans 40 % des cas, aucune relation directe de cause à effet n’a à ce jour été identifiée.
Clinique
Si on exclut les gynécomasties néonatales et pubertaires, les gynécomasties se développent chez 32 à 65 % de la population masculine (préférentiellement patients obèses et ou sujets ayant dépassé la quarantaine), mais l’enquête anamnésique est négative dans un tiers des cas.
Elles nécessitent un interrogatoire soigneux pour rechercher l’étiologie.
Imagerie (Fig. 25.1 à 25.5)
On utilise pour la description des anomalies les mêmes termes du lexique BI-RADS que chez la femme.
Fig. 25.5 Patient de 85 ans, aspect évocateur de gynécomastie au scanner.
a. Scanner. Densification rétromamelonaire gauche.
En mammographie, on a décrit trois types différents de gynécomasties : une forme nodulaire, une forme dendritique et une forme diffuse. Cliniquement, les gynécomasties nodulaires sont associées le plus souvent à un nodule palpable d’apparition récente, les formes dendritiques à une induration déjà plus ancienne de plus d’un an et les formes diffuses à une densification étendue.
Les gynécomasties nodulaires apparaissent le plus souvent comme des images denses triangulaires à sommet mamelonnaire s’estompant à leur périphérie. La densification est centrée par rapport au mamelon, unilatérale ou plus souvent bilatérale et asymétrique (deux tiers des cas) [2]. Ce sont elles, surtout si elles sont unilatérales, qui peuvent poser le problème du diagnostic différentiel avec un carcinome.
Les formes diffuses sont plus étendues reproduisent l’aspect radiologique d’un sein féminin dense.
Le diagnostic différentiel des gynécomasties bilatérales se fait essentiellement avec les adipomasties avec uniquement une accumulation de graisse dans le sein Dans les formes nodulaires, la gamme des diagnostics différentiels est plus étendue.
En échographie, les trois aspects mammographiques correspondent à trois aspects échographiques différents. Dans les gynécomasties nodulaires, la lésion se caractérise par une plage hypoéchogène rétro-aréolaire avec dilatation des canaux. Dans les formes dendritiques, la plage anormale est hypoéchogène avec des contours digitiformes. Les formes diffuses ont le même aspect qu’une glande mammaire dense normale.
L’encadré 25.3 résume les actions à mener si un bilan étiologique complet est décidé.
Encadré 25.3
Bilan étiologique des gynécomasties
• Mammographie et échographie : confirmation du diagnostic (pas d’examen complémentaire chez le nouveau-né et l’adolescent).
• Recherche à l’interrogatoire et sur les signes cliniques en faveur de : tumeur testiculaire, syndrome de Cushing, hyperthyroïdie, hépatopathie, néphropathie…
• En cas de négativité de l’interrogatoire et des signes cliniques : dosages biologiques (enzymes hépatiques, TSH, testostérone, œstradiol, FSH et LH, β-HCG, prolactine) en fonction de l’âge et du contexte.
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