• Le caractère bénin d’une masse (ACR 2) peut être affirmé sans ambiguïté si elle renferme partiellement (densité mixte) ou totalement de la graisse – radio-claire (encadré 19.1). Le diagnostic est posé au décours de la mammographie. Une capsule est parfois visible. Les examens complémentaires sont inutiles (fig. 19.1 et 19.2).

• Le signe du halo est défini comme une ligne « radio-claire » entourant partiellement ou complètement une masse. C’est également un signe en faveur de la bénignité.

• Les lésions denses masquent le tissu glandulaire adjacent, alors que les lésions isodenses ont la même densité que le tissu mammaire adjacent. Ces deux sous-groupes peuvent correspondre à des lésions malignes ou bénignes tout en sachant que plus la densité d’une masse augmente, plus la suspicion de malignité s’élève [5].

• Une masse présentant des contours nets et réguliers à la mammographie sera comparée aux documents antérieurs puis recherchée en échographie qui pourra démontrer le caractère kystique ou solide de la lésion. Une lésion kystique typique (anéchogène) sera classée ACR 2; une lésion solide ne présentant aucun critère de suspicion en échographie (échogène, homogène de contours réguliers ou macrolobulés, forme ovale) sera classée ACR 3 et donc soumise à une surveillance pendant 2 ans.

• La majorité des masses rondes ou ovales circonscrites sont bénignes (90 % ; tableau 19.1). Les masses aux contours mal définis ou irréguliers sont hautement suspectes mais certaines lésions bénignes peuvent également présenter cet aspect (fibroadénomes remaniés, papillomes, abcès ou hématomes).

• Les masses stellaires bénignes sont rares (< 10 % ; encadré 19.2) ; en général, le diagnostic sera fait après biopsie percutanée.

• Les calcifications déclives ou grossières dites en « en pop corn » sont souvent associées aux masses bénignes comme les kystes ou les fibroadénomes respectivement (fig. 19.3).

• Le caractère stable d’une masse sur au moins 2 ans est considéré comme un facteur de bénignité sauf en cas de critères de suspicion morphologiques. Le contexte clinique (apparition récente ou augmentation de taille d’autant plus que la patiente est âgée) peut rendre une lésion de morphologie bénigne suspecte.

• En échographie, les critères de bénignité d’une masse sont la texture hyperéchogène (fig. 19.4), la forme ellipsoïde, la présence de deux ou trois macrolobulations et l’absence de tous signes de malignité (spicules, contours abrupts, hypoéchogénicité marquée, atténuation postérieure) ; le renforcement postérieur n’est pas spécifique d’une lésion bénigne [6].

• Les asymétries de densité focales non évolutives qui s’étalent ou disparaissent après compression localisée correspondent au tissu fibroglandulaire normal et/ou à la fibrose focale. Elles seront classées en ACR 2. Celles qui persistent seront classées en ACR 3 (fig. 19.8). En cas de doute diagnostique malgré une échographie dirigée négative, une IRM mammaire sera indiquée pour sa valeur prédictive négative.

• Une asymétrie globale sans anomalie clinique est bénigne (ACR 2).

• Le caractère palpable ou l’apparition récente de l’asymétrie, en dehors de l’instauration d’un traitement hormonal substitutif ou de la survenue d’une infection (mastite), est un argument de suspicion conduisant à la réalisation de prélèvements [7].