25. Elle désire une grossesse et présente une thrombophilie, que faire ?

Question 25. Elle désire une grossesse et présente une thrombophilie, que faire ?

La demande

« Docteur, je désire un enfant. Vous m’aviez précisé de vous en parler à cause de mon problème de coagulation ».

Toute femme en âge de procréer, ayant un trouble de la coagulation doit avoir une contraception appropriée et doit être informée que toute grossesse sera à risque et nécessite un avis médical avant de la débuter, qu’elle soit ou non traitée par antivitamine K (AVK).

Se pose le problème de les traiter par HBPM.

Le suivi sera assuré dans le cadre d’un réseau.

La première consultation

Le médecin fera l’interrogatoire et un examen gynécologique complet (cf. Question 1) en insistant sur les antécédents thromboemboliques et sur l’état veineux de la patiente.

Il identifiera la thrombophilie ou le trouble de la coagulation et le risque thromboembolique pendant la grossesse.

Il recherchera les facteurs de risque associés de thrombose tel que l’obésité et l’alitement.

De même, il recherchera les facteurs de haut risque qui nécessitent une héparinothérapie, les AVK étant contre-indiqués en début et fin de grossesse. Il pourra si besoin commencer immédiatement la prévention par HBPM à dose fixe une fois par jour (Lovenox 40mg) adapté selon le poids dès le début de la grossesse avec surveillance des plaquettes une à deux fois par semaine les trois premières semaines puis une fois tous les quinze jours ensuite.

Il lui prescrira des bas ou collant de contention.

Il lui rappellera les risques encourus, les signes qui doivent la faire consulter et il l’adressera au réseau dont il lui a expliqué le fonctionnement, avant qu’elle ne débute sa grossesse.

Le point de vue du gynécologue

L’incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est estimée entre 0,5 et 2 pour 1 000 grossesses normales. Plusieurs facteurs favorisent la survenue d’une thrombose veineuse profonde pendant la grossesse : un état d’hypercoagulabilité physiologique, un ralentissement de la circulation veineuse par compression mécanique fœtale et par inondation hormonale stéroïdienne. La découverte dans les années quatre-vingt-dix de facteurs sanguins et génétiques favorisant les thromboses a permis de définir le concept de thrombophilie.

Les différentes thrombophilies ou quel bilan ?

Elles peuvent être acquises, et ce sont les syndromes primaires et secondaires des antiphospholipides ainsi que les syndromes néphrotiques. Elles peuvent être congénitales et ce sont les déficits constitutionnels quantitatifs ou qualitatifs en inhibiteurs naturels de la coagulation : protéine C et S et antithrombine, ou bien ce sont des mutations portant sur les facteurs cibles de ces inhibiteurs et empêchant leur action : le facteur V de Leiden et celui de la prothrombine ou mutation G202A10. On peut leur rajouter certaines anomalies plus complexes, que sont l’hyperhomocystéinémie avec la mutation du gène de la méthylène-tétra-hydrofolate-réductase (MTHFR). Associé à un temps de Quick, un hémogramme et un TCA cela constitue le bilan suffisant devant des facteurs de risques de thrombose.

Le risque de complications thromboemboliques pendant la grossesse et dans le post-partum est augmenté chez les femmes enceintes atteintes de thrombophilie. Ces risques sont augmentés lorsqu’il y a association des anomalies. Par exemple, le risque d’accident thromboembolique en cas de mutation de Leiden est de 1/500 grossesses et de 1/200 pour la mutation du gène de la prothrombine, avec un risque de 1/22 grossesses lorsque les deux anomalies sont associées.