Installation et infiltration

La patiente est installée en position gynécologique en évitant l’hyperflexion des cuisses qui, facilitant l’accès vaginal, ferme en revanche l’espace de sortie de l’aiguille, en rapprochant les gros vaisseaux. La vessie est vidée et nous réalisons l’anesthésie locale par infiltration de l’espace de Retzius d’un mélange au tiers de Xylocaïne® adrénalinée et de sérum physiologique : 60 ml de chaque côté sont infiltrés dans l’espace de Retzius par voie sus-pubienne. On rajoute 20 ml de chaque côté en rétropubien et 10 ml environ sous l’incision vaginale.

Cette infiltration permet de réaliser l’anesthésie locale et présente l’avantage d’écarter la vessie par effet de volume. Même lorsque nous réalisons l’intervention sous anesthésie locorégionale, nous réalisons donc cette infiltration. Deux pinces de Kocher sont mises en place afin de délimiter et présenter le trajet de l’incision. La première pince est placée à environ 2 cm de l’orifice urétral.

Préparation du dispositif et vidange vésicale

En attendant que l’anesthésie locale s’installe, on prépare le matériel en bloquant la première aiguille dans l’extrémité de la poignée. Avant de débuter l’intervention, on réalise la vidange complète de la vessie. Il ne paraît pas indispensable de tenter d’orienter la vessie durant le passage des aiguilles, l’infiltration de l’espace de Retzius étant la meilleure des sécurités vis-à-vis du risque de passage transvésical.

Incision

On réalise une incision de 1 cm environ en regard du tiers moyen de l’urètre repéré et exposé par deux pinces de Kocher qui tendent le trajet vaginal (fig. 24.2). Cette incision est franche, sectionnant d’un coup l’ensemble de la paroi vaginale, l’infiltration ayant refoulé l’urètre.

Fig. 24.2 Incision vaginale en regard du tiers moyen de l’urètre.

Dissection vaginale

Les berges de l’incision sont saisies par une pince d’Allis de chaque côté ; les pinces de Kocher, inutiles à ce stade, sont enlevées et tractées afin de permettre d’introduire les petits ciseaux à disséquer. On oriente les ciseaux en direction de la symphyse pubienne et on pousse les ciseaux jusque dans l’espace sous-symphysaire en vérifiant avec le doigt que l’on ne perfore pas le cul-de-sac vaginal (fig. 24.3). Il n’est pas nécessaire de pousser la dissection plus loin et, les ciseaux étant maintenus dans l’espace sous-symphysaire, on ouvre les branches des ciseaux de 1 cm environ. On ressort les ciseaux ouverts, agrandissant ainsi le trajet de dissection initial, ce qui prépare le passage des aiguilles.

Fig. 24.3 Dissection latérale.

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