Cutanées

Les lésions de la peau sont très impressionnantes au niveau de la face, en particulier parce qu’elles s’accompagnent souvent d’un œdème extrêmement important. Il faut parfois attendre la fonte de l’œdème pour faire une réelle évaluation de la profondeur. Elles sont encore plus dramatiques lorsque s’y associent des lésions du cuir chevelu…

D’une manière générale, toute lésion atteignant ou dépassant le deuxième degré profond va engendrer à moyen terme des séquelles esthétiques et fonctionnelles graves (fig. 24-1). C’est toute la difficulté du traitement local de ces brûlures… éviter la défiguration à tout prix !

Fig. 24-1 Brûlure du deuxième degré profond traitée par détersion lente et cicatrisation dirigée sans appareillage ni compression secondaire. Résultat extrêmement séquellaire à six mois.

Respiratoires

On l’a dit, les atteintes des voies aériennes supérieures ne sont pas si rares. En outre, si la brûlure a lieu en milieu clos ou confiné, ou s’il y a eu explosion, des atteintes pulmonaires de tous ordres peuvent survenir. Là encore des gestes d’urgence s’imposent.

Cartilagineuses

En cas de lésions profondes ou de surinfection secondaire, les structures cartilagineuses de soutien, type cartilage alaire ou auriculaire, peuvent être le siège de nécrose directe ou encore de chondrite extensive, entraînant des séquelles particulièrement graves. Des gestes de « sauvetage » peuvent être envisagés.

Oculaires

Les brûlures du globe oculaire proprement dit sont rarissimes, en raison surtout du réflexe d’occlusion palpébrale ou du geste réflexe de protection par la main.

En revanche, les lésions des paupières supérieures et inférieures sont plus fréquentes et très invalidantes. Il faudra les prévenir par des gestes très précoces et spécifiquement adaptés.

Buccales

Elles sont souvent associées aux atteintes respiratoires et peuvent entraîner des microstomies ou des éversions labiales dramatiques. Il faudra se méfier d’une lésion, même apparemment superficielle, des lèvres ou du pourtour de la bouche.

Pansement

Dès que la réanimation d’urgence et faite, si elle est nécessaire, un nettoyage soigneux de la face suivi d’un pansement immédiat sera effectué. À partir du deuxième degré, un pansement occlusif de quelques jours (tulle gras ou sulfadiazine argentique) évitera un approfondissement des lésions et permettra une meilleure évaluation après la fonte de l’œdème. C’est alors que l’on décidera de la suite du traitement local.

Arbre décisionnel

La lésion reste superficielle : on poursuit le traitement local par pansements de plus en plus légers…

La lésion s’approfondie ou s’avère être un deuxième degré profond : il faut mettre en œuvre les mesures antiséquelles dont nous parlerons plus tard et, éventuellement, si l’état général est très bon, proposer une excision tangentielle avec greffe immédiate sur les zones les plus profondes de manière à limiter le tissu de granulation responsable des séquelles.

La lésion est du troisième degré : bien souvent l’état général et l’état respiratoire sont altérés très tôt, et l’on devra patienter avant d’opérer. Dans le cas contraire, si l’état du patient le permet et si l’on dispose de zones donneuses, l’ excision-greffe précoce parait être le meilleur moyen d’éviter les séquelles. Toute zone non couverte, au niveau de la face, avant le quinzième jour risque de devenir une zone à problème…

Détersion lente

Le brûlé n’est pas bien, il est fébrile et infecté ou il présente des problèmes respiratoires graves… On sera tenté de pratiquer une détersion lente (enzymatique, par exemple, sous couvert d’une bonne antisepsie locale).

Un tissu de granulation sain est souhaitable pour la greffe ; il apparaîtra progressivement après l’élimination de la nécrose [5].

Excision précoce

Au niveau de la face, l’excision s’adresse aux brûlures du deuxième degré profond, qui sont celles qui donnent le meilleur résultat fonctionnel et esthétique une fois greffées (fig. 24-3) et aux brûlures du troisième degré [1, 4, 6].

Fig. 24-3 Couverture d’une brûlure du deuxième degré profond et du troisième degré (a) par une autogreffe prélevée au niveau du cuir chevelu (b) et résultat à six mois (c). On notera la tarsoraphie évitant la rétraction palpébrale.

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