Névrome de Morton

C’est la conséquence d’un syndrome canalaire du nerf interosseux plantaire, qui se traduit par une dégénérescence fibreuse endo-et périneurale. Il est détaillé dans le chapitre 18-1.

Schwannome et neurofibrome

Ces tumeurs nerveuses bénignes touchent autant les hommes que les femmes entre 20 et 50 ans. Elles peuvent être associées à une neurofibromatose degré I.

Quatre pour cent des schwannomes intéressent la cheville.

Le schwannome est encapsulé, bien limité, excentré par rapport au nerf car il se développe à partir de sa gaine[11]. Il siège préférentiellement dans la région des fléchisseurs : nerf tibial postérieur et branches de division plantaires (fig. 23-3)En IRM, le signal est intermédiaire en T1 et généralement élevé en T2 [12].

Fig. 23-3 Schwannome du nerf tibial postérieur.

a. Coupe axiale STIR(short Tau inversion recovery)Formation nodulaire (flèches) en hypersignal sur le trajet du nerf tibial postérieur, situé entre le tendon tibial postérieur (TP) et le long fléchisseur des orteils (LFO) en avant et le long fléchisseur de l’hallux (LFH) en arrière. b. Coupe sagittale T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse. Formation fusiforme rehaussée après injection

Le neurofibrome n’a pas de capsule. Il infiltre les fibres nerveuses et élargit le nerf en fuseau. Le classique signe de la cible (centre fibreux en bas signal T2, périphérie myxomateux en signal T2 élevé), plutôt en faveur du neurofibrome [13], se voit également dans le schwannome et apparaît donc peu spécifique.

La prise de contraste est variable pour les deux tumeurs.

Kyste synovial ou mucoïde [14]

Deuxième masse des parties molles après le névrome de Morton, le kyste peut être uniloculaire ou multiloculaire [15]. Il est souvent proche d’une capsule articulaire ou d’une gaine tendineuse, mais peut en être totalement séparé (du moins macroscopiquement). Il se développe souvent sur le versant dorsal du pied ou dans le sinus du tarse.

Le caractère liquidien est affirmé en échographie. En IRM, le diagnostic est facilement affirmé devant une formation en hypersignal T2 franc, hyposignal T1 et non rehaussée après injection, en dehors d’une fine prise de contraste des parois(fig. 23-4). Ce dernier point est fondamental, car une tumeur maligne peut avoir un aspect faussement rassurant, pseudokystique [16]

Fig. 23-4 Kyste mucoïde du dos du pied.

a. Formation bien limitée, homogène en hyposignal T1. b. Elle est en hypersignal T2. c. L’injection de produit de contraste est indispensable pour affirmer le caractère kystique en montrant l’absence de rehaussement

L’imagerie doit rechercher un pédicule communiquant avec une éventuelle arthropathie sous-jacente.

Tumeurs à cellules géantes et synovite villonodulaire

La synovite villonodulaire (SVN) articulaire est une prolifération tumorale bénigne de la synoviale, focale (fig. 23-5) ou diffuse(fig. 23-6).

Fig. 23-5 Synovite villonodulaire articulaire focale.

a. Séquence axiale STIR : formation nodulaire (flèches) de signal hétérogène avec quelques zones en plus bas signal (têtes de flèche) correspondant aux dépôts d’hémosidérine. b. Séquence axiale écho de gradient T2* : on note une chute de signal par effet de susceptibilité magnétique des dépôts d’hémosidérine (têtes de flèche).

Fig. 23-6 Récidive d’une synovite villonodulaire diffuse.

Séquence sagittale T1 après injection de gadolinium et saturation de la graisse : prise de contraste synoviale intense et diffuse avec atteinte du compartiment tibiotarsien, sous-talien, du médiotarse et extension vers les parties molles (flèches). Érosion osseuse (têtes de flèche)

La tumeur à cellules géantes (TCG) des gaines et des tendons représente la forme extra-articulaire de SVN. Souvent unique, elle touche préférentiellement le 1^erou le 2^e rayon chez un sujet entre 30 et 50 ans[17]

Les radiographies montrent des érosions dans 56 % des SVN articulaires [18] et environ 10 % des TCG [19]

Le signal IRM des TCG des gaines (fig. 23-7) et de la SVN(fig. 23-5et23-6)est évocateur surtout en T2 : les dépôts d’hémosidérine donnent des ponctuations en bas signal T2 qui se majorent sur les séquences en écho de gradient par effet de susceptibilité magnétique [20]

Fig. 23-7 Tumeur à cellules géantes de la gaine du tendon fléchisseur du 2^e orteil.

Séquence coronale T2 : formation nodulaire au contact du tendon fléchisseur (TF) du 2^e orteil, de signal T2 hétérogène (têtes de flèche) avec un liseré en bas signal (flèches)

Chondromatose synoviale primitive [21]

Il s’agit d’une métaplasie synoviale avec formation de nodules cartilagineux multiples qui se calcifient ou s’ossifient (ostéochondromatose) [22]. Elle peut se développer dans la synoviale articulaire d’une bourse ou d’une gaine tendineuse [23]. Elle touche l’adulte jeune.

Les radiographies peuvent montrer de multiples corps calcifiés ou ossifiés ainsi qu’un scalloping osseux. L’articulation est préservée ou peu atteinte à la différence d’une ostéochondromatose secondaire (fig. 23-8). L’arthroscanner confirme la nature intra-articulaire des corps étrangers.

Fig. 23-8 Chondromatose synoviale primitive.

Multiples corps étrangers (flèches) en projection du récessus antérieur de l’articulation talocrurale. Absence d’anomalie de l’interligne articulaire (têtes de flèche) ou d’encoche osseuse

En IRM, la chondromatose synoviale donne un signal faible en T1. Le signal T2 est intermédiaire à élevé selon la composition histologique. Les lésions qui ne contiennent pas de nodule calcifié peuvent mimer un épanchement articulaire. L’IRM peut être mise en défaut et un arthroscanner doit être réalisé en cas de doute diagnostique.

Pathologie tendineuse

Une rupture tendineuse partielle peut se présenter comme une masse des parties molles. La notion de traumatisme peut être absente. L’échographie, le scanner et l’IRM permettent de redresser le diagnostic.

Bursites, nodule rhumatoïde, tophus goutteux

Les bursites, nodules rhumatoïdes et tophus goutteux peuvent mimer une pathologie tumorale.

Le contexte de polyarthrite rhumatoïde, de goutte et les radiographies orientent le diagnostic.