Observation

On observe l’attitude antalgique, le déplacement des repères anatomiques, l’état des plis naturels. Par exemple, le blanchiment du pli proprement dit ou de ses berges lors du passage en position de surface cutanée maximale imposera une immobilisation totale ; l’aspect inflammatoire mais non ischémique du pli traduit une atteinte limitée, précoce, réversible, relevant d’une immobilisation de 8 à 12 jours. Le blanchiment associant un gommage du pli et une fibrose est synonyme de lésion définitive.

Chez l’enfant, une cicatrice « étirée » fine, distendue, à l’aspect volontiers glacé à la jonction d’avec la peau saine, avec des plis perpendiculaires aux bords, est liée à un déficit de croissance du corps de la cicatrice et souvent de la zone greffée. Nous la retrouvons dans les régions prérotuliennes de l’adulte jeune (fig.23-4).

Fig. 23.4 Déficit de croissance de la cicatrice.

Mesures

Les mesures angulaires sont peu précises. On mesure plutôt la « course cicatricielle » par l’étirement direct (étirement divergent tangentiel) (fig. 23-5) ou l’étirement en torsion ou par des manœuvres articulaires) (fig. 23-6).

Fig. 23-5 Étirement cicatriciel direct.

Fig. 23-6 Étirement cicatriciel en torsion.

Hypertrophie cicatricielle

Pour le rééducateur, l’hypertrophie obéit à un schéma rudimentaire, caractérisé par des tensions tridimensionnelles et une expansion cicatricielle centrifuge verticale au plan de la surface. Elle correspond à une moins bonne réponse aux tensions naturelles de la peau. Elle est évolutive tant que persiste l’inflammation et apparaît le plus souvent entre le 2^e et le 4^e mois. Le diagnostic en est fait par la palpation : c’est le test du pli dermique convergent. Au sein d’un pli épais et dur, on retrouve une zone d’induration mal délimitée en profondeur dans un premier temps suivie, secondairement, d’une surépaisseur cicatricielle visible spontanément. Les zones de jonctions lésionnelles sont souvent précocement atteintes (fig. 23-7).

Fig. 23-7 Cicatrice hypertrophique inflammatoire.

Il existe une restriction de mobilité des masses hypertrophiques par rapport aux autres plans sous-jacents. Le temps de drainage de la cicatrice hypertrophique évalue les performances de la vascularisation cicatricielle au moyen de deux types de sollicitations cicatricielles mécaniques et thermiques : la sollicitation de la thermorégulation se fait lors des douches filiformes, l’adaptation de la peau à la « mécanique de l’effort » lors du massage dermoépidermique ; ces deux sollicitations sont susceptibles, dans une hypertrophie, d’accroître l’érythème puis l’inflammation si elles ne sont pas dosées.

Les facteurs qui favorisent l’hypertrophie sont [6] :

Il est difficile de différencier l’hypertrophie de la chéloïde. C’est une tumeur bénigne non tensiodépendante. Tout se passe comme si la tumeur, au moyen de son « collet » pathognomonique, s’affranchissait de toute contrainte mécanique venant des zones saines voisines. Les facteurs favorisants sont un terrain prédisposant, des délais de traitement excessifs, le grattage, la douleur. La chéloïde peut involuer sous traitement et laisser une poche cicatricielle flasque.

Ancrage

Initialement, c’est une zone d’adhérence en patte d’oie, dont la taille dépend de l’importance des sollicitations mécaniques. Il est peu mobile, mal circonscrit, réalisant un verrouillage de surface secondairement extensif en profondeur se prolongeant souvent par une bride. Il est le siège de plaie en cas de dégradation clinique. Le test diagnostique est celui du pli préaponévrotique convergent ; le « palper-rouler » est un test équivalent : manœuvre de décollement des plans profonds révélant une adhérence délimitée, associant un blanchiment important en phase inflammatoire. La cicatrice est dure, très peu extensible, évoquant le risque d’une fibrose locale débutante. Le pli cicatriciel est difficilement réalisable. Cette palpation déclenche des douleurs en profondeur. L’ancrage se présente isolément ou en binôme aux extrémités de la bride souvent de part et d’autre d’une articulation (fig. 23-8).

Fig. 23-8 Ancrage.

Bride

Il s’agit d’une tension cicatricielle de type tissu conjonctif unitendue en « faisceau » favorisée par la mobilisation articulaire et les ancrages satellites. Certaines peuvent aller de l’extrémité d’un membre à celle du membre homolatéral.

Une bride issue d’un ancrage profond donne, lors de la contraction musculaire, un blanchiment en regard, alors qu’une contraction similaire entraîne une érythrose sur une zone hypertrophique.

Lésions vasculaires

Elles peuvent à elles seules expliquer l’érythème, en dehors de toute inflammation, ce qui peut poser des problèmes diagnostiques.

On suspectera de telles lésions en cas de renforcement de l’érythème à la levée de la compression, lors du massage dermo-épidermique adapté, lors des douches filiformes. Un érythème résiduel persiste durant toute la croissance de l’enfant, au-delà des 2 ans classiques, même sur des cicatrices stabilisées « matures ». Il augmente transitoirement au massage graduel divergent. Il est indolore et sans dermographisme. Il faut le distinguer d’un déficit de surface cutanée en fin de course d’amplitude fonctionnelle.

Lésions nerveuses

Elles sont la cause d’anesthésie plus ou moins complète, de perte de la sensibilité, de « protection cutanée » face aux mises en tensions excessives lors des mouvements, de prurit (augmenté par l’œdème) extrêmement important et invalidant chez l’enfant, de douleurs essentiellement de type « neuropathiques » : fond de « brûlure permanent », hyperesthésies et dysesthésies. Les stimuli nociceptifs cutanés entraînent une réaction de retrait ou une cocontraction réflexe de défense en une position figée.

De véritables névromes, source de douleurs exacerbées par le moindre contact, peuvent se constituer en regard de massifs osseux saillants ou en zone fibreuse adhérente.

Placard hypertrophique cicatriciel

C’est une combinaison de toutes ces évolutions.

Les modifications pathologiques qui peuvent toucher le néoderme aboutissent après le 4^e mois à un blindage cicatriciel très en relief. La cicatrice est dure, sa mobilisation est monobloc (soulèvement en bloc de la cicatrice à partir des berges), sans pli possible ou avec un seul gros « pli » (fig. 23-9). Elle reste très adhérente au plan profond (contrairement aux corps des brides). Le placard présente des adhérences profondes, multiples, non individualisables et/ou des brides satellites (cou/bas du visage) dépendantes des sollicitations de grosses articulations. Volontiers douloureux pendant sa phase de constitution, il présente ensuite de petites ridules de surface épidermiques. Non inflammatoire, il est inaccessible à la rééducation. C’est une indication de chirurgie première.

Fig. 23-9 Placard hypertrophique.

Fibrose

Après un recouvrement laborieux sur un terrain mal vascularisé, c’est une cicatrice dure, inextensible, d’aspect nacré avec une adhérence profonde et une perte des différents plans. La fibrose est mise en évidence par le test du « pli poussé » (fig. 23-10). Un appui verrouillé en pression sur la berge de la cicatrice et mise en tension des plans profonds en direction de la jonction d’avec la peau saine entraîne une ischémie de la peau saine voisine. La contraction musculaire associe un blanchiment cicatriciel, sans possibilité de mobilisation des plans cutanés, avec une limitation des mouvements. La mobilisation articulaire peut être stoppée par un blocage ferme, mais non dur comme peuvent en donner les problèmes osseux. La fibrose est très invalidante et caractérise l’échec.

Fig. 23-10 Fibrose.