Chapitre 23 Lésions inflammatoires du sein
Le sein étant un organe superficiel, son atteinte par une inflammation ou mastite donne lieu aux signes cliniques classiques : rougeur, chaleur, douleur. Cette atteinte inflammatoire du sein peut s’accompagner ou non d’une infection. L’abcès est défini par une collection de pus localisée. Les affections prouvées du sein sont en diminution de fréquence grâce à l’amélioration de l’hygiène et la prescription précoce des antibiotiques.
Le diagnostic différentiel à discuter est une tumeur bénigne avec poussée inflammatoire (mais la peau est bleutée et tendue) et un lymphœdème par blocage lymphatique axillaire ou mammaire interne avec augmentation de la taille du sein, mais pas de syndrome tumoral sous-jacent. La mastite, traitée aussi dans le chapitre 19 [1], répond à plusieurs étiologies : inflammatoire pure, infectieuse, maligne. Tout tableau infectieux mammaire qui paraît initialement bénin mais qui résiste à un traitement adapté doit faire évoquer une lésion maligne.
Nosologie des affections inflammatoires bénignes
Pendant la grossesse ou l’allaitement, une mastite s’observerait chez 10 % des mères dans les 3 mois post-partum, et un abcès surviendrait dans 3 % des mastites. La physiopathologie est complexe : « stase lactée », libération de cytokines, réaction inflammatoire locale/générale, infection secondaire ou infection d’emblée à partir de lésion cutanée ou aréolomamelonnaire [2, 3]. C’est souvent l’argument évolutif qui permet d’affirmer une mastite infectieuse, devant la rétrocession des symptômes en moins de 24 heures sous-traitement.
En dehors de la lactation, on distingue les lésions inflammatoires non infectieuses et les lésions infectieuses non spécifiques et spécifiques.
Lésions inflammatoires non infectieuses
L’évolution naturelle de l’ectasie canalaire doit être connue. L’ectasie touche initialement le canal dans sa partie proximale rétro-aréolaire puis s’étend à la partie distale. On en ferait un mode d’involution après la ménopause. Quand le canal se distend et que la paroi se rompt, le matériel intracanalaire se comporte comme un corps étranger d’où la réaction inflammatoire : on parle de mastite à plasmocytes [1].
La mastitecompliquant un traitement radio-chirurgical du cancer du sein est une cause également fréquente, le problème étant le diagnostic différentiel avec une récidive.
Les autres étiologies sont rares. Parmi les mastites d’origine immunologique, la mastopathie diabétique est la plus classique ; elle survient chez une patiente jeune insulino-dépendante, par accumulation anormale de fibrose dense pseudo-kéloïdienne, lobulite et ductite lymphocytaire et inflammation lymphocytaire périvasculaire [4]. Les autres causes immunologiques sont le syndrome de Churg-Strauss (associant asthme, infiltrats pulmonaires, éosinophilie, vascularite nécrosante), l’amylose dans laquelle l’atteinte mammaire est tardive, la granulomatose de Wegener (vascularite granulomateuse vasculaire) et la sarcoïdose, avec atteinte mammaire primitive exceptionnelle.
Certaines mastites inflammatoires ont une origine inconnue, ainsi la mastite granulomateuse lobulaire, survenant chez des femmes jeunes souvent dans les 5 ans suivant un accouchement, et qui est un diagnostic d’exclusion [5].
La maladie de Mondor, ou phlébite des veines sous-cutanées du sein, est rare, et les causes en sont : un traumatisme, la pratique de sport (volley), le port de vêtements serrés, une macrobiopsie sous aspiration [6].
Lésions inflammatoires infectieuses
En dehors d’une greffe bactérienne sur mastite à plasmocytes, l’abcès peut être dû à un embole septique par voie hématogène ou à l’extension d’une infection cutanée. Peuvent intervenir aussi des facteurs locaux (inversion mamelonnaire) ou généraux (diabète, obésité). Il faut envisager à part les abcès superficiels ou sous-aréolaires ou récidivants, dus à une obstruction du sinus lactifère. Dans cette pathologie, l’épithélium subit une métaplasie malpighienne qui provoque une desquamation de kératine avec accumulation de débris qui obstruent la lumière. Il se produit alors une infection et une rupture à la peau juste en regard de l’aréole, zone de moindre résistance. Le tabac est incriminé [7] et favorise la récidive et le passage à la chronicité de ces abcès. Dans les abcès récidivants, il est également observé une fréquence plus élevée de bactéries mixtes, anaérobies et Proteus, et une moindre fréquence des staphylocoques [8].
Les infections spécifiques sont très rares, en rapport avec une mycobactérie, un champignon (actinomycose) ou un parasite (filaire), qui induisent une réaction granulomateuse. La mastite tuberculeuse s’observe chez les patientes séropositives pour le VIH (l’infection se propageant par voie hématogène surtout), ou dans les pays où la tuberculose est endémique (voie rétrograde à partir de ganglions axillaires).
Signes cliniques du syndrome inflammatoire bénin
Il s’agit d’une urgence sénologique. La rougeur est mesurée en centimètres ; son étendue n’apporte pas d’arguments en faveur de la bénignité, néanmoins elle est peu marquée et localisée dans les kystes inflammatoires et la mastopathie diabétique. L’œdème cutané avec aspect de « peau d’orange » est inconstant dans les causes bénignes.
On s’attachera à faire préciser les signes de début : dans la mastite microbienne, la douleur est marquée et son apparition brutale quasi-horaire peut être datée par la patiente. On cherchera la présence d’un écoulement purulent, d’œdème, d’une masse, d’une déformation, d’adénomégalies satellites souvent sensibles, sachant que ces signes sont très inconstants dans les étiologies bénignes. La palpation d’un empâtement ou de masse(s) n’est pas forcément péjorative, pouvant correspondre à des canaux dilatés pseudo-kystiques ou à une mastopathie diabétique. La caractéristique de la maladie de Mondor est la palpation d’un cordon veineux induré, vertical, sensible, souvent en regard d’une rétraction cutanée, en général au niveau des quadrants externes.
L’abcès se présente comme une tumeur classiquement fluctuante, mais ce signe est en fait rare ici car les ligaments de Cooper se comportent comme une barrière à l’extension de l’infection vers la superficie et l’infection est souvent plus étendue à l’intérieur de la glande que l’aspect extérieur ne le laisse préjuger. Une zone rouge indurée para-aréolaire est très évocatrice d’abcès para-aréolaire. La fièvre et les signes biologiques sont en général absents dans les abcès mammaires.
Le syndrome inflammatoire peut être spontanément résolutif, c’est le cas dans le kyste de mastopathie fibrokystique où les signes cliniques disparaissant en 2 à 3 jours.
Apport de l’imagerie
Hiérarchie des examens
L’échographie est pratiquée en première intention, la mammographie n’étant souvent pas réalisable en raison des mastodynies et de l’œdème. Les signes communs à toute inflammation sont : un épaississement cutané de plus de 3 mm, un aspect hyperéchogène des lobules graisseux en rapport avec l’œdème, la visibilité des lymphatiques sous-cutanés sous forme de structures tubulées qui suivent le trajet des crêtes de Duret (fig. 23.1). On cherche la présence des signes suivants [5] :
• canaux dilatés (plus de 3 mm de calibre) ;
• kystes (en analysant l’échogénicité, l’épaisseur de la paroi) ;
• masses analysées selon leur morphologie ;
La mammographie est indispensable chez la femme adulte, classiquement âgée de plus de 30 ans [9], mais devra être réalisée chez une jeune femme de moins de 30 ans lors de signes cliniques suspects ou de persistance de l’inflammation. Elle peut être difficile à interpréter si la compression est insuffisante et si l’œdème est marqué donnant un aspect grillagé à la trame. Il vaut mieux alors la réaliser secondairement pour obtenir un examen de bonne qualité après résolution de l’inflammation. Les signes d’œdème sont souvent discrets, prédominant en région péri-aréoalaire et dans les quadrants inférieurs pour des raisons de gravité ; il faut parfois s’aider de la comparaison avec le côté opposé. On cherche la présence de :
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