Ouverture des fosses paravésicales

Une fois la vessie individualisée, la dissection est menée vers le cul-de-sac vésicovaginal de chaque côté et est alors prolongée vers la fosse paravésicale soit au doigt, soit aux ciseaux, en effondrant le reste de suspension paravaginale à l’arc tendineux du fascia pelvien. En cas de défect paravaginal, cette ouverture est très facile au doigt, sans effort ; en revanche, en l’absence de défect, il faudra parfois pousser dans l’espace de dissection avec les ciseaux, afin d’ouvrir cet espace de dissection et l’agrandir ensuite en ouvrant les ciseaux, puis au doigt.

Il n’existe malheureusement pas de moyen diagnostique fiable qui permettrait de dépister ce trouble en préopératoire, et c’est lors de la réalisation du geste opératoire que ce défect est le plus souvent confirmé.

Palpation des repères anatomiques

La dissection des fosses paravésicales est agrandie au doigt en balayant le muscle élévateur latéralement.

On peut alors palper facilement à la partie profonde dorsale et caudale l’épine sciatique à environ 8 à 10 cm de l’orifice vaginal. On peut repérer, environ 1 cm au-dessus de l’épine, la jonction des deux arcs tendineux du fascia pelvien et des élévateurs qui se séparent environ 2 cm à distance de l’épine, l’arc tendineux du fascia pelvien étant le plus souvent palpable sur quelques centimètres.

Incisions cutanées

Deux incisions de 3 mm environ sont réalisées de la pointe du bistouri 1 cm au-dessus de l’horizontale à l’urètre dans le pli inguinal. La deuxième incision, de même taille, est effectuée environ 2 cm à l’extérieur et 2 cm en dessous de ce premier repère. On peut, avant de réaliser cette incision, palper le trou obturateur afin de vérifier que l’incision sera bien en regard de la partie inférieure du trou obturateur.

Passage de l’aiguille proximale (fig. 23.6 et 23.7)

Si l’on commence du côté gauche de la patiente, on saisit le manche de l’aiguille de la main droite et la main gauche est placée dans la dissection de la fosse paravésicale gauche, en regard du trou obturateur. On perfore la peau au niveau de l’incision la plus haute, puis l’aponévrose, l’aiguille étant orientée dans la direction du doigt qui protège la vessie ; on contourne la branche ischiopubienne pour perforer l’aponévrose obturatrice au contact de l’index gauche.

Fig. 23.6 Passage de l’aiguille proximale.

Fig. 23.7 Passage de l’ancillaire proximal gauche par voie transobturatrice.

On pousse alors l’aiguille sur environ 1 cm en refoulant la vessie avec l’index gauche puis on retire sur 1 cm environ l’aiguille métallique de la canule. Avec l’index gauche, on plicature la canule en l’orientant dans la bonne direction, c’est-à-dire vers la paume gauche de l’opérateur.

On peut alors retirer complètement l’aiguille métallique (fig. 23.8) en maintenant la canule, puis insérer la boucle qui est poussée fermement jusqu’à arriver au contact de l’index qui maintient la canule. On peut retirer progressivement l’index en même temps qu’on pousse la boucle pour la sortir progressivement du champ de dissection jusqu’à la voir apparaître (fig. 23.9).

Fig. 23.8 Retrait de l’aiguille proximale, canule en place.

Fig. 23.9 Canule en place. On attrape le dispositif de retrait.

On saisit alors la boucle avec une petite pince de Kocher, on pousse la canule sur le fil jusqu’à l’enfoncer jusqu’à la garde et on passe la boucle dans le fil avant de le mettre en attente sur l’abdomen de la patiente comme indiqué (fig. 23.10).

Fig. 23.10 Canule et dispositif de retrait mis en attente.

On répète l’opération en controlatéral avant de passer l’aiguille profonde. Il est à noter que certains opérateurs préfèrent passer d’abord l’aiguille profonde afin de bénéficier d’un espace de dissection qui n’est alors pas encore encombré par la première canule.

Passage de l’aiguille distale (fig. 23.11 à 23.13)

De la même manière, on place l’index gauche dans la dissection et on perfore la peau puis l’aponévrose ; le manche de l’aiguille est laissé en position médiane, aiguille tournée vers le sol afin d’être introduite le plus profondément possible. Une fois l’aponévrose obturatrice perforée, on peut palper l’extrémité de l’aiguille sous le muscle élévateur et, laissant l’aiguille dans ce plan, l’amener sous contrôle du doigt jusqu’à 1 cm de l’épine sciatique. On perfore alors l’arc tendineux du fascia pelvien, sous contrôle du doigt après rotation du manche de l’aiguille, ramenant son extrémité vers le doigt interne au travers de l’arc tendineux du fascia pelvien à environ 1 cm de l’épine sciatique en avant et au-dessus d’elle.

Fig. 23.11 Aiguille distale antérieure en place.

Fig. 23.12 Palpation de l’extrémité de l’aiguille à proximité de l’épine sciatique.

Fig. 23.13 Perforation de l’arc tendineux après rotation du manche de l’aiguille.

Comme pour l’aiguille proximale, l’extrémité est poussée de 1 cm puis on réalise le retrait partiel de l’aiguille métallique avant de pousser la canule et de la plicaturer en l’orientant dans la direction de la paume de la main gauche. Cette manœuvre est parfois plus délicate que pour l’aiguille proximale car le point de perforation est plus profond. On répète alors la même manœuvre que pour l’aiguille proximale, afin de récupérer la boucle avant de pousser complètement la canule et garder le dispositif en attente.

Related posts:

1: Soins péri-opératoires 16: Temps antérieurs. Suspension paravaginale aux arcs tendineux du fascia pelvien 6: Hystérectomie vaginale « sans fils » 22: Conservation utérine. Intervention de Manchester et artifice de Shirodkar 15: Temps antérieurs. Intervention de Campbell 17: Temps antérieurs. Plastron

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join