Typologie des lésions en milieu isolé

Comme nous l’avons mentionné au chapitre 1, les décès provoqués par des traumatismes suivent une distribution trimodale. Le premier pic a lieu dans les secondes voire les minutes qui suivent l’accident. Les décès survenant pendant cette période sont généralement dus à des lésions du cerveau ou du tronc cérébral, à des lésions hautes de la moelle épinière, à des lésions du cœur, de l’aorte ou des gros vaisseaux pour lesquelles seules des mesures préventives comme le port du casque ou de la ceinture de sécurité sont efficaces. Chez les patients présentant ce type de lésion, la survie est exceptionnelle, et ne concerne que des victimes accidentées en milieu urbain où un transport rapide en milieu spécialisé est possible. Le deuxième pic de mortalité survient dans les minutes et les premières heures qui suivent l’accident. Le but de l’évaluation et de la réanimation rapide est de réduire ce deuxième pic de mortalité. Les décès survenant durant cette période sont dus à des hématomes sous-duraux et extraduraux, à des hémo- et pneumothorax, à des ruptures de rate, à des plaies du foie, à des fractures du bassin ou à des lésions multiples causant d’importantes pertes sanguines. Les principes fondamentaux de prise en charge enseignés dans ce cours s’appliquent surtout à ce type de patients. Le troisième pic de mortalité survient plusieurs jours voire plusieurs semaines après l’accident, et le décès est presque toujours le résultat d’une septicémie ou d’une défaillance organique.

Le cours PHTLS vise principalement à sauver les victimes du deuxième pic de mortalité. En milieu reculé, les victimes qui peuvent être secourues ont déjà survécu au premier et bien souvent aussi au deuxième pic de mortalité. La présence de médecins formés dans l’équipe de sauvetage peut également permettre d’éviter les décès liés à ce deuxième pic. Souvent, les soins en situation isolée visent à répondre à la question : « Que pouvons-nous faire maintenant qui va empêcher le patient de décéder ou d’avoir des complications majeures plus tard ? » Nous devons nous assurer que le patient ne développe pas de pathologies surajoutées telles une insuffisance rénale due à la déshydratation, une infection généralisée, une embolie pulmonaire liée à une thrombose veineuse profonde, et des escarres liées au décubitus prolongé.

Sécurité

Plus encore que dans la rue, la sécurité des intervenants est un aspect primordial en milieu isolé. Un secouriste mort ou blessé ne rendra service à personne. Les règles de sécurité en vigueur dans la rue s’appliquent en milieu isolé – même en pleine brousse, un avion accidenté pose les mêmes problèmes qu’un accident de voiture –, mais quelques règles spécifiques s’y ajoutent. En milieu isolé, les risques sont souvent moins visibles ; ils peuvent prendre par surprise un secouriste inattentif.

Le secouriste aussi bien que son patient seront exposés aux intempéries et aux brusques changements de temps, comme un front froid amenant des pluies verglaçantes. Cela peut compliquer les opérations de secours, voire provoquer la mort d’un secouriste ou d’un patient. Si les opérations de secours durent plusieurs heures, les secouristes peuvent être affaiblis par le manque d’eau ou de nourriture. Le terrain est souvent accidenté, et la présence de plantes ou d’animaux sauvages peut compliquer l’action des secouristes (figure 22-3). Les intervenants doivent garder à l’esprit les dangers spécifiques du milieu où ils évoluent, comme le risque de chute de pierres, d’avalanche, de montée des eaux, d’air vicié, d’exposition à l’altitude.

Figure 22-3 Les pentes raides et la marche sur un terrain accidenté représentent des dangers pour les équipes de secours en milieu isolé.

Ainsi, il est essentiel de préparer l’intervention et de prendre les précautions appropriées pour assurer la sécurité, la santé et le bien-être de l’équipe médicale. Tous les membres de l’équipe doivent être renseignés sur les risques et dangers de l’environnement spécifique dans lequel ils vont travailler. Chaque membre de l’équipe doit connaître ses limites et ne pas dépasser ses capacités pour essayer de sauver une personne blessée. Chaque membre de l’équipe doit être préparé de manière appropriée avec les vêtements et l’équipement nécessaire pour le sauvetage. Enfin, il faut s’assurer que les besoins médicaux de l’équipe d’intervention sont remplis (soutien sanitaire des intervenants).

Tout milieu peut être isolé

Dans la suite du chapitre, nous parlerons de secours en milieu isolé. Il faut cependant se rappeler que même à quelques mètres de la route, on peut se retrouver en condition de milieu isolé, pour peu qu’il fasse nuit et mauvais temps, voire sur la route, si une catastrophe a rendu les routes impraticables et que les hôpitaux ne peuvent plus recevoir de patients.

Exclure une lésion cervicale en milieu isolé

Une femme de 22 ans en bonne santé faisait de l’escalade dans un canyon quand elle a fait une chute de 20 mètres. Tous ses points d’ancrage ont cédé les uns après les autres, ce qui fait qu’elle est tombée jusqu’au sol mais a été ralentie au passage par chaque point d’ancrage. Elle portait un casque mais a heurté le sol de la tête et a brièvement perdu connaissance. Quand vous arrivez sur place avec votre coéquipier, après avoir marché une heure dans les gorges depuis votre ambulance, elle est consciente et orientée, sans plaintes et avec un examen physique et neurologique normal. On est à la fin de l’automne, il commence à faire nuit, le lieu d’atterrissage la plus proche est à une heure de marche, et la météo annonce du blizzard pour la nuit. Est-il nécessaire de l’immobiliser ? Faut-il faire venir une équipe de secours avec un brancard spécial ou peut-elle marcher jusqu’à l’ambulance ?

Évacuations improvisées

En traitant de la prise en charge des lésions de la colonne en milieu isolé, nous avons mentionné la possibilité d’entreprendre une évacuation improvisée plutôt que d’attendre une civière et un équipement d’immobilisation complet.

Le transport de patients en terrain accidenté est une activité extrêmement difficile, fatigante et même dangereuse aussi bien pour la victime que pour les secouristes. Les personnes n’ayant pas l’expérience de ce genre d’opération ont une nette tendance à sous-estimer le temps et la difficulté de ce type d’évacuation, en général d’un facteur deux, mais qui peut parfois aller jusqu’à cinq, en particulier pour les secours spéléologiques.

Si un intervenant n’ayant pas d’expérience dans les secours en milieu périlleux dit : « Il nous faudra 2 heures pour le sortir de là », vous pouvez tripler cette prévision et vous attendre à une évacuation de 6 heures ou plus, notamment si le patient est dans une grotte, si les intervenants sont peu nombreux ou que le terrain est particulièrement difficile, ou par mauvais temps. Il est particulièrement important de s’en souvenir si la nuit va tomber ou si les conditions météorologiques se détériorent.

Aider un patient à marcher, même à plusieurs, est presque toujours beaucoup plus rapide. Si le patient se met tout de suite en route sans que l’on attende une civière, l’évacuation sera encore beaucoup plus rapide. Si le patient est incapable de marcher, par exemple à cause d’une cheville fracturée, il est possible de le porter à dos d’homme ou d’improviser un brancard avec des bâtons et de la corde (figure 22-4).

Figure 22-4 En raison du caractère accidenté du terrain, la créativité et des compétences techniques de sauvetage peuvent être nécessaires pour évacuer des patients d’un endroit reculé en toute sécurité.

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