Examen clinique

Une masse que l’on a du mal à circonscrire, un peu sensible, d’allure glandulaire, devra faire l’objet d’un nouvel examen clinique en période postmenstruelle, qui bien souvent ne retrouvera plus l’anomalie clinique [1].

Un nodule de petite taille, inférieur à 3 cm, ferme, bien limité, indolore, ne se modifiant pas avec le cycle menstruel, évoque un adénofibrome qui représente la majorité des tumeurs de l’adolescente. On gardera à l’esprit qu’un kyste est rare avant 20–24 ans. Rarement, une papillomatose juvénile peut se traduire par un nodule évoquant en tout point un adénofibrome. Un aspect bleuté de la peau évoque un hémangiome, mais les modifications cutanées sont inconstantes.

L’examen clinique peut être ambigu. Ainsi, la consistance d’un adénofibrome peut se modifier avec le temps, et de ferme devenir dure voire pierreuse, même chez la jeune fille. De même un placard sensible à la pression, irrégulier à la palpation doit alerter et faire pratiquer une échographie à la recherche d’une dystrophie fibrokystique. Il est également difficile, dès l’examen clinique, d’avancer une étiologie devant une masse de plus de 4–5 cm, entraînant éventuellement un retentissement cutané.

Examens radiologiques

À cet âge, l’échographie est l’examen de première intention [2], avec pour rôle majeur de différencier une masse solide d’une masse liquidienne ; elle est rarement utilisée ici comme un examen susceptible d’apporter des critères de bénignité ou de malignité.

La mammographie n’est pas recommandée car sa sensibilité et sa spécificité sont faibles dans cette tranche d’âge, et que la pathologie maligne est exceptionnelle. En pratique, on ne réalisera un cliché (par exemple oblique externe qui déroule toute la glande) que devant un examen clinique ambigu, ou une masse importante, ou une asymétrie à la recherche d’un hamartome. La numérisation doit être préférée à la technique argentique en raison de son meilleur contraste.

L’IRM n’a pas d’indications, sauf cas exceptionnel (asymétrie nette avec glandes denses de pénétration difficile à la mammographie et d’analyse échographique limitée).

Gestes interventionnels

La ponction cytologique a un intérêt réduit, elle peut être utile pour vider un kyste douloureux. La microbiopsie n’a pas été évaluée chez la très jeune femme, elle peut être indiquée pour différencier un adénofibrome et une tumeur phyllode, et guider la taille de la tumorectomie. En pratique, elle sera réservée aux cas exceptionnels de discordance clinique et échographique [3].

Adénofibrome, le plus fréquent

À l’adolescence entre 15 et 25 ans sa prévalence est de 2,2 %. Cliniquement, il s’agit d’une masse de taille variable (2–3 cm en moyenne) mobile, ferme, lisse, indolore, pouvant augmenter légèrement de taille durant le cycle menstruel [1].

À l’échographie, la forte cellularité stromale, supérieure souvent à celle de l’adénofibrome de la femme adulte, rend compte de l’échogénicité souvent élevée et de l’importance du renforcement postérieur [4]. On peut observer des septa échogènes correspondant aux bandes collagènes séparant les lobules, et des zones liquidiennes correspondant à des tubules dilatés, microkystiques.

Avant l’âge de 30 ans, l’aspect clinique et échographique est évocateur du diagnostic. Un adénofibrome de moins de 3 cm peut être surveillé cliniquement et échographiquement, tous les 6 mois pendant 2 ans, sachant que la compliance est moindre à un âge jeune. La diminution de taille est significativement plus fréquente chez les jeunes filles de moins de 20 ans. L’exérèse chirurgicale est indiquée quand le nodule dépasse 3–4 cm (fig. 21.1), en prévenant la jeune fille et ses parents du risque de récidive (encadré 21.1).

Fig. 21.1 23 ans. Nodule palpable mobile.

Échographie : masse solide de 40 mm macrolobulée évoquant une tumeur bénigne. Exérèse : adénofibrome.

Tumeurs rares

Les adénomes (pour lesquels la conduite à tenir est la même que pour les adénofibromes) et les swchannomes (dont l’aspect clinique et radiologique peut évoquer un adénofibrome, mais la sensibilité doit alerter et conduire à une exérèse) sont rares [5].