Question 21. Elle est enceinte et a de la fièvre
La demande
Le préliminaire
En dehors des affections fréquentes, il faut penser au risque d’infection par Listeria et CMV, même en période d’épidémie de grippe.
La première consultation
Le médecin commence par l’interrogatoire :
■ il recherche les données générales : profession de la mère et de l’entourage, notion d’épidémies, séjours en zone d’endémies, immigration récente, infection parmi les membres de la famille ;
■ il l’interroge sur ses antécédents personnels médicaux et chirurgicaux : infections urinaires récidivantes, état des différentes sérologies, vaccinations, complications per ou post-partum ou post-abortum ;
■ il prend en compte les éventuels problèmes préexistants de cette grossesse : les infections antérieures, la menace d’accouchement prématuré, les gestes invasifs, etc.
■ il fait préciser les caractéristiques de la fièvre : date d’apparition, circonstances d’apparition, intensité, évolution de la fièvre ;
■ il s’oriente par la symptomatologie d’accompagnement : signes obstétricaux (contractions utérines, rupture de la poche des eaux, métrorragies, diminution des mouvements fœtaux, etc.), signes urinaires, signes d’infection génitale, signes digestifs respiratoires ou cutanés ou un syndrome grippal.
Il procède ensuite à l’examen :
■ il contrôle l’importance de la fièvre ;
■ l’examen général recherche des signes ORL, une éruption ou un ictère. L’inspection de la gorge, l’auscultation cardio-respiratoire, la palpation de l’abdomen, des fosses lombaires et des chaînes ganglionnaires peuvent découvrir un signe d’appel. Il dépiste une infection urinaire à la bandelette ;
■ à l’examen obstétrical, la palpation abdominale objective la hauteur utérine, la souplesse de l’utérus, des contractions utérines. L’examen au spéculum recherche des signes d’infection génitale, des leucorrhées qui seront prélevées, des métrorragies, une perte de liquide amniotique. Le toucher vaginal apprécie le statut cervical et les culs-de-sac vaginaux. La notion de rupture des membranes doit faire surseoir à cet examen et nécessite une hospitalisation d’urgence.
Le traitement
Il faut prescrire de l’amoxicilline à 3g/j pendant vingt et un jours en cas de suspicion de listériose (si allergie : macrolide ou pristinamycine).
Un traitement antipyrétique à base de doliprane sera également prescrit dès la réalisation des prélèvements.
Le point de vue du gynécologue
La survenue d’une fièvre au cours de la grossesse pose plusieurs problèmes : l’étiologie, le risque d’embryopathie, fœtopathie, le risque obstétrical ; fausse couche, prématurité, le risque maternel et le traitement.
Le principe est : toute température supérieure à 37,5 °C nécessite un contrôle quelques heures après. Toute température supérieure à 38 °C est considérée comme de la fièvre.
Étiologies
Le diagnostic étiologique doit être la préoccupation primordiale du praticien pour instaurer rapidement un traitement adapté visant à prévenir ou à atténuer les conséquences sur la mère et le fœtus.
Les modifications de l’environnement cervicovaginal, les perturbations de la motricité intestinale, la gêne au drainage de l’arbre urinaire, les variations des défenses immunologiques et les modifications hormonales peuvent expliquer la plus grande vulnérabilité de la femme enceinte face aux agents infectieux.