Chapitre 20 Temps postérieurs. Douglassectomie

Fig. 20.1 Dessin de synthèse. 1. Incision de l’élythrocèle. 2. Dissection du péritoine. 3. Exérèse du péritoine. 4. Fermeture du collet de l’élythrocèle et accolement rectovésical.

Pistes de lecture

Distinguer les différentes circonstances de réalisation du geste opératoire isolé, associé à une hystérectomie vaginale, ou à une suspension du fond vaginal selon Richter.

Identifier le geste de dissection du péritoine.

Reconnaître les limites d’exérèse de l’élythrocèle.

La douglassectomie est un geste essentiel dans la cure d’élythrocèle. Nécessaire mais pas suffisante, elle doit être associée dans un deuxième temps à une suspension du fond vaginal par la technique de Richter. Elle consiste en la résection du sac herniaire de l’élythrocèle par voie basse. Elle est réalisée après une hystérectomie vaginale, en cas de prolapsus avec utérus en place, ou représente le premier temps en cas de prolapsus de la voûte vaginale survenant après hystérectomie.

Variantes

Les variantes présentent des risques :

• exclusion du Douglas par des bourses étagées : risque de faux kystes péritonéaux ;

• suspension selon Richter seule : risque de récidive controlatérale à la suspension en cas de Richter unilatéral. Risque de persistance de douleurs posturales.

Description

Sa réalisation débute par l’ouverture du cul-de-sac de Douglas ; celle-ci étant déjà effectuée en cas d’hystérectomie, nous nous attacherons à la description de la douglassectomie effectuée en premier temps d’une cure de prolapsus vaginal post-hystérectomie.

Soit le geste est précédé d’une cure de cystocèle associée, soit on considère que le traitement de l’élythrocèle et la suspension secondaire selon Richter seront suffisants. Dans le premier cas, la cure de cystocèle représente le premier temps de l’intervention et, la cure de l’élythrocèle n’intervenant qu’après fermeture vaginale antérieure, la technique est identique.

Attention

En cas de prolapsus post-hystérectomie, la détermination préopératoire de la part revenant à une éventuelle cystocèle ou d’une élythrocèle est souvent délicate au moyen du seul examen clinique. Dans certains cas, même un prolapsus isolé du fond vaginal peut contenir, partiellement au moins, la vessie basculée au-delà de la cicatrice d’hystérectomie. Un bilan échographique – une IRM éventuellement, en cas de protocole de recherche – et surtout une évaluation peropératoire par mise en place d’une sonde de Béniqué sont nécessaires, afin de localiser plus précisément la vessie.

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