Réfraction et anomalies de la réfraction
Objectifs pédagogiques
I Principales définitions
Les rayons lumineux traversent les milieux transparents de l’œil (d’avant en arrière : cornée, chambre antérieure, cristallin, vitré), sont transformés en signal électrique par la rétine puis transmis au cortex occipital par l’intermédiaire du nerf optique et des voies optiques.
La lumière se propage en ligne droite dans l’espace, mais lorsqu’elle rencontre une surface séparant deux milieux transparents d’indice différent, sa direction se modifie : ce phénomène de déviation est appelé réfraction. Les rayons lumineux traversent ainsi des surfaces de réfraction et des milieux réfringents dont l’ensemble constitue l’appareil dioptrique de l’œil. Les deux éléments réfractifs les plus importants de l’œil sont la cornée (en moyenne 42 dioptries) et le cristallin (environ 20 dioptries). L’œil est donc un système optique complexe composé de plusieurs dioptres, dont la puissance totale de convergence est d’environ 60 dioptries.
Dans l’œil optiquement normal ou emmétrope, les rayons parallèles se concentrent sur la rétine, donnant spontanément une image nette. L’œil amétrope est un œil porteur d’une anomalie de réfraction.
L’image d’un objet situé à l’infini ne se forme pas sur la rétine et celui-ci est donc vu flou. Myopie et hypermétropie sont des amétropies dites sphériques, l’anomalie optique étant la même quel que soit le plan dans lequel se trouve le rayon lumineux.
Le punctum remotum est défini par le point le plus éloigné que peut voir l’œil de façon nette (à l’infini pour l’œil emmétrope). Le punctum proximum est le point le plus proche que peut voir l’œil de façon nette en accommodant (de l’ordre de 7 cm pour l’œil emmétrope) (fig. 20.1).
Les principales amétropies sont :
• la myopie : c’est un œil qui est trop convergent ou trop long par rapport à sa convergence ; l’image de l’objet observé se forme en avant de la rétine : celui-ci est donc vu flou ;
• l’hypermétropie : c’est un œil qui n’est pas assez convergent ou qui est trop court par rapport à sa convergence ; dans ce cas, l’image se forme virtuellement en arrière de la rétine ;
• l’astigmatisme : dans ce cas, la réfraction de l’œil n’est pas la même selon le plan dans lequel se trouvent les rayons incidents, le plus souvent par défaut de sphéricité de la face antérieure de la cornée (astigmatisme cornéen antérieur). Dans un œil astigmate, l’image d’un point n’est pas punctiforme mais formée de deux lignes perpendiculaires : l’œil percevra donc une image floue.
L’acuité visuelle (AV) correspond au pouvoir de discrimination de l’œil et est définie par la plus petite distance entre deux points (minimum séparable), c’est-à-dire l’inverse du pouvoir séparateur de l’œil exprimé en minute d’arc (angle minimum de résolution) (fig. 20.2). L’AV est un des paramètres fonctionnels (avec la vision des couleurs et la vision des contrastes) propres à la macula. Cette AV est mesurée d’abord sans correction puis avec la correction optique qui donne la meilleure AV.
Fig. 20.2 Acuité visuelle angulaire, notion de l’angle minimum de résolution.
Angle α = (distance d entre deux points)/(D : distance d’observation).
L’AV de loin est mesurée avec des échelles dont la plus utilisée en France est celle de Monoyer (1875), graduée en dixièmes. La taille des lettres est calculée de telle sorte qu’à 5 mètres de distance, la lecture des plus fins caractères corresponde à un pouvoir séparateur de 1 minute d’arc. Une acuité visuelle de 10/10 qui est considérée comme normale en vision de loin permet de distinguer deux points séparés par un angle de 1 minute d’arc. Cette échelle suit une progression décimale entre chaque ligne : l’écart en angles de résolution est plus petit entre 8 et 10/10 qu’entre 1 et 3/10. Cette échelle privilégie ainsi la mesure des bonnes AV au détriment des mauvaises. Des échelles similaires sont disponibles pour les gens illettrés (échelle des E de Snellen, échelle des anneaux brisés de Landolt). À l’inverse, de nouvelles échelles d’AV (échelle ETDRS [Early Treatment Diabetic Retinopathy Study] par exemple) à progression logarithmique entre chaque ligne sont actuellement privilégiées car passer d’une ligne à une autre (en haut ou en bas de l’échelle) correspond à une progression identique de la taille des lettres et donc de l’angle minimum de résolution.
L’AV de près est mesurée sur l’échelle de Parinaud qui est lue à une distance de 33 cm et dont la taille des lettres est décroissante ( échelle de Rossano-Weiss pour les gens illettrés). Parinaud 14 correspond à la lecture des lettres les plus grosses, Parinaud 2 et 1,5 à la lecture des lettres les plus fines (fig. 20.3).
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