Sensibilité de l’examen clinique

La sensibilité de l’examen clinique du sein est de 54 % et sa spécificité de 94 %, un examen clinique positif est plus informatif que ne l’est un examen négatif [3]. L’ECS est efficace et peut détecter jusqu’à 29 % de cancers méconnus par la mammographie [3].

Technique de l’examen clinique du sein

Il s’effectue dans une pièce éclairée sur une patiente en position orthostatique puis assise les bras relevés. Le médecin examine visuellement les seins, en notant une asymétrie, un méplat, une rétraction ou une inversion unilatérale du mamelon, il recherche un écoulement mamelonnaire, des signes inflammatoires (rougeur, chaleur) et à la palpation des signes associés tels qu’un freinage cutané ou un œdème [4]. Avant la ménopause, l’examen des seins est optimal durant la semaine suivant les règles car l’engorgement glandulaire est moindre. En décubitus dorsal avec le bras homolatéral relevé, le médecin palpe soigneusement le tissu mammaire dans ses différents plans superficiel, intermédiaire et profond. Il examine l’aisselle, la région sus-claviculaire, cervicale et la paroi thoracique. Puis il évalue la taille, la texture et l’emplacement de la masse (quadrant horaire et distance au mamelon).

L’augmentation de la durée de l’examen clinique améliore sa sensibilité (plus de 3 minutes par sein) tout comme une technique rigoureuse (par exemple, en pratiquant un modèle systématique d’exploration, en faisant varier la pression à la palpation et en utilisant trois doigts qui effectuent des mouvements circulaires) [2]. L’efficacité de l’examen clinique pour distinguer des signes de bénignité ou de malignité dépend de l’expertise et de l’expérience de l’examinateur [5]. Une anomalie du sein est définie comme une modification localisée de la texture mammaire qui apparaît très différente du reste du tissu environnant et cela comparativement à la zone correspondante dans le sein controlatéral. L’utilisation de gel d’échographie facilite le glissement des doigts lors de la palpation et optimise le recueil des informations sur la consistance et les limites de la lésion. Les masses dures, fixées à la peau et aux tissus mous avec des marges mal définies sont suspectes.

Mastopathie cyclique

C’est la forme la plus fréquente. La douleur est le plus souvent continue avec une recrudescence prémenstruelle.

Le phénomène douloureux pourrait être lié à l’œdème, résultant de la stimulation œstrogénique. Cela fait apparaître le lien fréquent mais non constant entre mastodynie et mastopathie fibrokystique.

Les douleurs sont plus volontiers bilatérales et marquées dans le prolongement axillaire. Qualifiées assez souvent de fonctionnelles, ces mastodynies pourraient s’expliquer par des réactions tissulaires locales hormonales plutôt que par la concentration plasmatique de ces mêmes hormones. L’élément déclenchant serait plus l’hyperestrogénie que le déficit lutéal.

Les patientes souffrant de cette pathologie présentent un certain profil : tabagisme (OR 1,53), consommation de caféine (OR 1,53) et stress (OR 1,7) [6]. Chez les femmes âgées de moins de 35 ans, le recours à la mammographie diagnostique est plus fréquent que chez les patientes témoins (20,2 % versus 9,9 %) [1]. La principale question est le lien avec la pathologie cancéreuse, particulièrement dans le contexte de traitements hormonaux. Cette notion déjà ancienne faisait soupçonner ce risque : RR 2,12; 95 % IC : 1,31–3,43 [6]. Cette donnée n’est cependant pas unanimement reconnue.

Le phénomène douloureux, associé à la densité plus élevée du parenchyme mammaire pourrait être à l’origine d’une diminution des performances de la mammographie : sensibilité chez les patientes présentant une mastodynie 60 % (48–72 %) versus 75,6 % (72–79 %) [7].

Leur traitement est souvent à base de progestatifs, soit sous une forme percutanée du 16^e au 25^e jour, soit associé à un traitement général. Il vaut mieux alors utiliser une séquence antigonadotrope en l’administrant du 5^e au 25^e jour. Certains auteurs [8] n’ont pas montré de relation significative entre utilisation de progestatifs seuls avant la ménopause et risque de cancer du sein, néanmoins une augmentation du risque a été mise en évidence en cas d’utilisation prolongée supérieure à 4,5 ans après l’âge de 40 ans (RR 1,44 : 95 % IC : 1,03–2,00) [9].

Diverses thérapeutiques ont été utilisées pour traiter les mastodynies, aucune à l’heure actuelle n’a fait ses preuves, la grande majorité des mastodynies vont disparaître spontanément grâce à un discours explicatif, des examens rassurants, des conseils hygiéno-diétiques et le port de sous-vêtements exerçant un soutien efficace mais non contendant. Parfois l’application locale sur la zone douloureuse d’anti-inflammatoires non stéroïdiens sous forme de gel ou l’adaptation d’un éventuel traitement hormonal substitutif assurent un soulagement. Des thérapeutiques hormonales ou autres ne sont entreprises qu’en cas d’insuffisance des mesures précitées et de gêne douloureuse invalidante [9].

Galactophorite ectasiante

Les douleurs sont erratiques, moins rythmées par le cycle que dans la situation précédente.

Leur siège est plus central intéressant particulièrement le mamelon et elles s’accompagnent parfois d’un écoulement pluri-orificiel. La prise d’un traitement par les neuroleptiques doit être recherchée car ces derniers favorisent les écoulements mamelonnaires avec développement de galactocèles parfois associées à des réactions inflammatoires.

Cancer

Il est exceptionnellement révélé par un phénomène douloureux chronique [10]. Par contre, la douleur serait de survenue précoce dans 40 à 59 % des cancers du sein [2].

Syndrome de Tietze

Syndrome de Tietze (inflammation chondrosternale) affectant plus souvent les 2^e, 3^e, 4^e jonctions chondrosternales. La douleur est réveillée ou aggravée par la mobilisation de l’épaule et la pression de la jonction chondrosternale avec, dans la forme originale de la description, une tuméfaction douloureuse d’une ou de plusieurs articulations chondrosternales.

Autres pathologies pariétales

Elles peuvent être à l’origine de douleurs thoraciques antérieures :

Kyste

Il correspond à une dilatation segmentaire des acini des lobules avec accumulation de sécrétion non réabsorbée.

L’âge moyen de survenue est de 35 à 55 ans. Ils disparaissent spontanément après la ménopause.

À l’examen clinique, on repère un nodule d’apparition rapide, mobile ou non, unique ou multiple, régulier, sensible à la palpation dont la taille peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre. L’évacuation du liquide par ponction entraîne l’affaissement du kyste.

Le diagnostic de kyste est le triomphe de l’échographie. Les ultrasons permettent également de réaliser la ponction avec précision, que le kyste soit palpable ou non.

Anatomopathologie : la cytologie, lorsqu’elle est faite, ramène un liquide qui peut être totalement acellulaire ou contenir des macrophages et/ou des cellules de la paroi du kyste. Parfois leur contenu est épais ou huileux comprenant des cristaux de cholestérol (fig. 20.1). Le liquide de kyste peut être inflammatoire ou hématique.

Fig. 20.1 Étalement cytologique d’un liquide de kyste contenant des cristaux de cholestérol typiquement bénins (observation directe en contraste de phase).

Les kystes simples sont bénins. Le terme de kyste compliqué (ou atypique fait) référence à des kystes ou agglomérats de kystes modifiés par une inflammation, un saignement ou bien encore par le développement d’une lésion maligne dans leur paroi ou leur lumière. Dans ce dernier cas, ils peuvent être à contenu hémorragique, mais ce type de lésion peut également correspondre à un cancer nécrotique. Des lésions papillaires bénignes ou malignes peuvent également se présenter de façon kystique (fig. 20.2).

Fig. 20.2 Étalement cytologique d’un liquide de kyste atypique en échographie. Métaplasie idrosadénoïde en rapport avec une lésion papillaire (coloration MGG).

L’étude anatomopathologique est inutile dans l’exploration des kystes simples. Si elle est réalisée, elle met en évidence la paroi du kyste tapissée tantôt par un revêtement cylindrocubique aplati sans anomalie cytologique, tantôt par un revêtement en métaplasie apocrine. La lumière contient un liquide de couleur et de consistance variable sans signification pathologique. La paroi du kyste est d’épaisseur variable et peut être le siège de remaniements inflammatoires périkystiques lorsqu’il est rompu.