Question 20. Elle désire une grossesse et elle est séropositive (VIH+ ou VHC+). Que faire ?
La demande
Le préliminaire
Toute grossesse chez une patiente traitée par trithérapie est une grossesse à risques pour le couple et l’enfant.
Se pose un problème éthique et médical qui nécessite le recours à des avis spécialisés.
Le suivi doit être impérativement assuré dans le cadre d’un réseau.
La première consultation
Le médecin doit s’assurer de l’éventualité d’une grossesse déjà débutée.
Sinon, il doit s’enquérir de la représentation de la grossesse et du désir d’enfantement pour ce couple.
Il doit l’informer de débuter une grossesse dans les meilleures conditions possibles compte tenu de son immunité en accord avec l’interniste responsable de son suivi et de sa thérapie.
Il doit s’enquérir de plusieurs séropositivités associées et des maladies intercurrentes présentées par la patiente (hépatite B, hépatite C, papillomavirus, toxoplasmose, etc.).
Il doit rechercher une toxicomanie associée.
Selon son statut immunologique, il l’informe des risques de contamination fœtale pendant la grossesse mais surtout lors de l’accouchement. Il lui expose le retentissement de la grossesse sur sa pathologie.
Il va lui expliquer le fonctionnement du réseau dans lequel elle trouvera le suivi médical nécessaire.
Il l’adresse au réseau avec les informations nécessaires.
Le point de vue du gynécologue
La prévalence de l’infection par le VIH parmi les parturientes reste stable depuis 1991, elle est de l’ordre de 0,25 % en Ile-de-France. Actuellement près de 60 % des femmes enceintes infectées par le VIH ont déjà été traitées ou sont sous traitement au cours de leur grossesse. 28 % toutefois, découvrent leur séropositivité à l’occasion de leur grossesse. Enfin 94 % des femmes enceintes suivies en France reçoivent un traitement préventif de la transmission mère-enfant. En l’absence de traitement, la majorité des cas de transmission du VIH se produit tard in utero ou à l’accouchement, avec un risque moyen de transmission mère-enfant de l’ordre de 20 %. Actuellement en France, le pourcentage d’enfants infectés par le VIH, nés de mère porteuse du VIH, est de l’ordre de 1 à 2 %.
Le désir de grossesse
Le conseil auprès d’une femme ou d’un couple désirant entreprendre une grossesse est toujours difficile ; le médecin doit prendre en compte différents éléments, tant médicaux que psychologiques et sociaux. Le bilan immunologique et virologique fournit des éléments d’appréciation sur le risque de transmission materno-fœtale.
Le taux de transmission materno-fœtale (TMF) au cours des 500 à 600 grossesses menées à terme en France chaque année par des femmes infectées par le VIH se situe autour de 5 %. Il est plus élevé chez les femmes ayant un déficit immunitaire important (moins de 200 lymphocytes CD4/mm³). Une charge virale élevée accroît également le risque de transmission, mais il est impossible de définir une valeur seuil au-dessous de laquelle le risque de transmission serait nul.
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