Chapitre 2 Le positionnement
L’étape clé de l’examen mammographique
Le positionnement du sein est une étape primordiale en mammographie et sa technique doit être irréprochable. Le développement de l’imagerie mammaire numérique ne change rien à cet impératif. L’objectif est de radiographier la glande mammaire dans sa totalité, y compris les plans profonds. Le positionnement conditionne l’obtention d’images de qualité optimale indispensables à l’interprétation et répond à de nombreux critères d’exigence. L’ensemble des recommandations ainsi que des informations détaillées est décrit dans la seconde édition de Mammographic Imaging : a practical guide de Valérie F. Andolina [1]. La réalisation technique des mammographies reste du ressort des manipulateurs en électroradiologie médicale exclusivement. En pratique, il est indispensable pour les manipulateurs de connaître et d’appliquer un certain nombre de règles inhérentes à la technique de positionnement mammographique. En France, ces techniques sont enseignées aux manipulateurs au cours des sessions de formation conduites par l’association Forcomed obligatoires pour participer au dépistage organisé du cancer du sein.
Quelques bonnes pratiques valables pour l’ensemble des incidences mammographiques
Choix du palpateur (18 × 24 ou 24 × 30) : il est adapté au volume mammaire afin d’optimiser l’étalement de la glande, dans sa globalité.
Paramètres d’acquisition : la sélection des mAs, du kilovoltage et de la combinaison anode/filtration dépend de l’épaisseur et de la densité du sein à radiographier. Pour plus de détails à ce sujet, se référer au chapitre 1 de ce manuel dédié aux bases techniques de la mammographie.
Compression : une compression correcte doit être progressive, douce et efficace. Ses intérêts sont multiples [2] :
• réduction du rayonnement diffusé grâce à la diminution de l’épaisseur du sein ;
• limitation du flou cinétique en immobilisant le sein ;
• diminution du flou géométrique en réduisant la distance sein–récepteur ;
• uniformisation de la densité optique en homogénéisant l’épaisseur et en étalant la glande ;
• réduction de la dose d’irradiation en corrélation avec la diminution de l’épaisseur du sein.
Il est indispensable d’expliquer simplement à la patiente le but de la compression avant de commencer l’examen. En comprenant la nécessité du geste, elle sera d’autant plus coopérante.
Pour vérifier l’efficacité de la compression, faire le test en appuyant sur le sein : la résistance doit être ferme et élastique. Si on ressent sous le doigt un effet « peau de tambour », la compression est trop forte et risque d’être douloureuse et par conséquent de faire bouger la patiente. A contrario, si le doigt s’enfonce, la compression est insuffisante donc inefficace.
À la fin d’une compression correcte, le mamelon se situe à mi-distance entre le détecteur et le palpateur (fig. 2.1).
Fig. 2.1 Compression correcte du sein. Le mamelon est à mi-distance entre le palpateur et le récepteur.
L’autocompression peut être une alternative à la compression réalisée par le manipulateur. Elle consiste à faire appuyer la patiente elle-même sur la pédale de compression, améliorant ainsi la tolérance au geste, parfois difficilement supporté [3].
Ligaments suspenseurs de la partie supéro-interne (fig. 2.2) : ils fixent le sein à la paroi thoracique et expliquent pourquoi il est peu mobilisable à cet endroit. En revanche, la mobilité des quadrants inféro-externes du sein sera utilisée pour faciliter le positionnement.
Fig. 2.2 Ligaments suspenseurs du sein qui fixent les quadrants supéro-internes à la paroi thoracique.
Mamelon au zénith : le mamelon ne doit pas se superposer au tissu mammaire. Il doit être abordé tangentiellement par le faisceau de rayons X et toujours se retrouver en avant de la ligne cutanée.
Exceptions : certaines malformations anatomiques du mamelon rendent impossible cette exigence, il est donc important, le cas échéant, de le signaler au radiologue.
Cache de protection faciale : il est indispensable pour éviter de nombreuses projections telles que celles du nez ou du menton. Seul le système d’agrandissement est incompatible avec cette protection.
Choix de l’exposeur automatique : en cas de réglage manuel, toujours sélectionner la cellule la plus distale complètement recouverte, là où se situe la glande (fig. 2.3).
Fig. 2.3 Sélection de la zone sensible de l’exposeur automatique qui correspond à la taille du sein. Sélection de cellule : cellule de couleur orange qui correspond à la zone mammaire la plus distale recouverte.
Piège à éviter : une cellule mal positionnée en regard de la graisse rétroglandulaire provoquera un cliché sous-exposé.
Marquage : sa présence est indispensable pour chaque incidence, localisée ou non, afin de différencier le sein droit du sein gauche mais aussi pour repérer sur une face les quadrants internes et externes et sur un profil les quadrants supérieurs et inférieurs.
Simulation lumineuse : juste avant la prise du cliché, il est indispensable de vérifier avec le centreur lumineux le bon positionnement du sein, l’absence de plis cutanés et de superpositions (visage, épaule sur la face, paroi abdominale ou sein controlatéral sur l’oblique, bras sur le profil…), le cas échéant, demander à la patiente de rester immobile.
La prise du cliché se fait en apnée pour éviter le flou cinétique inhérent aux mouvements respiratoires.
Incidences fondamentales
Incidence de face ou craniocaudale
Le faisceau de rayons X aborde le sein de façon craniocaudale (fig. 2.4).
Déroulement chronologique
Le statif est à 0°. La patiente est droite, strictement face au mammographe.
Piège à éviter : pieds de la patiente tournés vers le sein opposé pour favoriser l’engagement sur la plaque des quadrants externes (plus mobiles) au détriment des quadrants internes.
La main de la patiente du côté du sein à radiographier peut être positionnée sur son ventre pour dégager l’épaule.
Le potter est placé au niveau du sillon sous-mammaire. Pour repérer précisément sa hauteur, le manipulateur se place du côté interne du sein à radiographier, là où le sillon est plus prononcé (contrairement au côté externe qui est mobile).
Piège à éviter : la hauteur du plan d’appui conditionne la qualité de l’incidence, si elle est négligée et mal réglée, le mamelon a de fortes chances de se projeter dans le tissu mammaire.
Le manipulateur soulève le sein avec le plat de la main et le pose sur le potter en s’assurant d’engager la globalité du tissu mammaire.
Variante : le manipulateur se positionne derrière la patiente et positionne le sein avec ses deux mains.
Avant de commencer à comprimer, bien vérifier que le sein est parfaitement centré sur le détecteur : le mamelon doit être au zénith et aligné avec le repère central du palpateur. Vérifier avec la simulation lumineuse que le format est adapté à la taille du sein, sinon changer de palpateur et de détecteur.
Avant de prendre le cliché, s’assurer de l’absence de plis cutanés du côté interne et du côté externe, ce qui impose de faire le tour de la patiente à la fin de la compression. Vérifier aussi avec la simulation lumineuse l’absence de projection comme l’épaule (si besoin, modifier sa rotation), le nez, les boucles d’oreille…
Astuce : en cas de superposition de tissu cutané sur le sein comprimé dans le plan profond et supérieur, faire plier les genoux à la patiente jusqu’à disparition complète de l’ombre sur le sein.
Difficulté de l’incidence de face
Défaut de visualisation des plans profonds du sein, il est important d’engager le maximum de tissu mammaire postérieur.
Critères de bonne incidence (fig. 2.5)
• Le sein est centré sur l’image.
• Le mamelon est au zénith [2].
• Absence de pli et de superposition.
• Le muscle pectoral est visible dans environ 30 % des cas, sa présence sur le cliché assure un gain optimum en profondeur [1].
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