2: La paupière tombante

Chapitre 2 La paupière tombante

Sous ce terme, qui est l’expression simple de la demande du patient et une constatation clinique globale, on regroupe :

image l’excès cutané palpébral isolé, qui se traduit par un repli cutané simple, premier signe d’un vieillissement cutané entraînant une simple gêne au maquillage ou un petit « agacement » devant le miroir ;
image le dermatochalasis (figure 1) : c’est un excès important de la peau de la paupière supérieure caractérisé par un repli cutané reposant sur ou dépassant le rebord ciliaire. Des exemples cliniques sont montrés en figure 2 ;
image

Figure 1 Coupe anatomique du dermatochalasis.

image

Figure 2 Exemples cliniques.

Diagnostic différentiel

Le blépharochalasis : œdème inflammatoire intermittent, qui donne le même tableau clinique que le dermatochalasis, survenant chez des patients jeunes. Sur le plan anatomopathologique, on retrouve une infiltration des muscles et de la peau. C’est un état « frontière » avec les infiltrats lymphoprolifératifs. Cet état conduit cependant, après tentative de traitement médical (corticoïdes), à une intervention chirurgicale de type blépharoplastie supérieure, dont les suites sont plus inflammatoires.

image les lipoptoses (figure 3) isolées ou associées au dermatochalasis :
image les deux lipoptoses internes : « graisse blanche » nasale associée à la « graisse jaune » partie médiale de l’organe en rouleau (graisse située en avant de l’aponévrose du releveur) ; cet organe peut être globalement hypertrophié et comble alors le sulcus palpébral (figure 4) ;
image il n’y a pas d’élément graisseux latéral, mais on peut observer une ptôse ou une hypertrophie de la glande lacrymale (figure 5).
image

Figure 3 Exemples de lipoptose interne.

image

Figure 4 Comblement du sulcus par l’organe graisseux en rouleau.

image

Figure 5 Hypertrophie/ptôse de la glande lacrymale.

Technique chirurgicale de base (figure 6)

image Matériel image
image Dessin préopératoire (figure 6/1.1).
image Il s’agit d’évaluer l’excédent cutané qu’il va falloir réséquer. Il faut à ce moment-là tenir compte des gestes chirurgicaux éventuellement associés et prévus sur la région orbitaire et périorbitaire. Effectuer la manœuvre de relèvement du sourcil pour tenir compte de son traitement spécifique (chirurgical ou médical) [figures 6/1.2.1 et 6/1.2.2]. Le patient est assis, regard droit. L’excédent se présente alors comme un fuseau compris entre deux lignes.
image Ligne inférieure : très légèrement courbe, tracée sur le pli palpébral supérieur selon les critères suivants dans la région médiane.
image Chez l’homme : de 6 à 8 mm de la ligne des cils.
image Chez la femme : de 8 à 12 mm de la ligne des cils.
image Respecter impérativement la peau prétarsale.
image Ne pas dépasser en dedans le point lacrymal ; en dehors, la limite est choisie en fonction des gestes éventuels sur la tempe et le sourcil.
image Ligne supérieure : tracé courbe (concave vers le bas), rejoignant les extrémités de la ligne inférieure, et délimitant avec cette dernière le fuseau cutané dont la largeur est évaluée selon la manœuvre de la pince sur paupière fermée.
image Il convient de respecter absolument la peau sourcilière, bien plus épaisse que la peau palpébrale, et en tout état de cause une marge de peau palpébrale minimale de 2 cm entre le bord ciliaire et le sourcil (non épilé !).
image Il faut éviter de prolonger l’excision en dedans. S’il existe un excédent cutané à ce niveau (type « oreille » cutanée), il faut réséquer un petit triangle oblique vertical (figure 6/1.3).
image Infiltratio n (figure 6/2) :
image elle est indispensable, même en cas d’anesthésie générale, assurant une véritable hydrodissection séparant soigneusement les plans anatomiques, et réduisant considérablement le saignement ;
image régulièrement répartie, par pression douce à la seringue 5 ou 10 ml avec une aiguille G 27 ;
image utilise une base de Xylocaïne® adrénaline à 1 %. Certains associent de la Naropeine® (renforcement de la vasoconstriction et prolongement de l’effet analgésique).
image Incision au bistouri à lame (utilisation du laser sans intérêt) puis excision cutanée (ciseaux ou bistouri froid ou électrique) [figure 6/3].
image Hémostases : coagulation bipolaire à la pince ; monopolaire convenablement réglée, à la pointe fine (type Colorado®).
image Muscle orbiculaire : respecté sauf dans les cas où il est trop épais ou a semblé fort à l’examen préopératoire (accentuation du pli palpébral) ; simple coagulation de surface pour certains (maintien et fixation du plan).
image Graisse : abordée par simple incision punctiforme du septum dans sa partie médiale ; résection et coagulation de la graisse blanche ; hémostase soigneuse : évaluation de l’excédent par appui doux sur l’œil ; rarement, résection ou coagulation de la graisse jaune en rouleau (figures 6/4 à 6/6).
image Sutures : toujours par surjet, intradermique de préférence, au monofil non résorbable 5/0 ; points séparés complémentaires éventuels aux extrémités ; ôtées en moyenne à 5 j (figures 6/7 à 6/9).
image Soins postopératoires image: sutures laissées à l’air, nettoyage local simple au sérum physiologique ; collyre simple sur l’œil.

Figure 6 Technique chirurgicale de base.

image

1.1 Dessin de la résection cutanée.

image

1.2 Action de relèvement du sourcil. a. Avant. b. Après.

image

1.3 Résection oblique interne.

image

2 Infiltration sous-cutanée à la Xylocaïne® adrénaline à 1 %.

image

3 Résection cutanée au bistouri lame n° 3.

image

4 Dissection de poches graisseuses interne blanche, médiane jaune en rouleau.

image

5 Coagulation de la base de la résection graisseuse à la pince bipolaire.

image

6 Résection de la poche graisseuse interne, section au ciseau de Stevens.

image

7 Suture des berges cutanées par surjet intradermique de Prolène® 5/0.

image

8 Plan cutané suturé par deux demi-surjets intradermiques.

image

9 Pansement sec par Steri-Strip®.

Gestes techniques complémentaires associés

image Rides verticales intersourcilières (figure 7) : résection, après approche sous-orbiculaire, des muscles de la glabelle (corrugator, super cilii). Précautions à prendre vis-à-vis des pédicules du VI.
image Rides horizontales à la racine du nez : section du pyramidal (ou procerus) après approche dans le plan sous-cutané.
image Injections de toxine botulinique, solution alternative, à éviter en peropératoire (risque de diffusion et de ptôsis). Les injections peuvent être pratiquées 1 mois avant ou 1 mois après l’intervention image.
image Reposition de la glande lacrymale (biopsie si hypertrophiée).
image

Figure 7 Section des muscles de la glabelle par voie palpébrale. a. Dissection de la graisse blanche « nasale ». b. Dissection sous-orbiculaire. c. Préhension du corps musculaire à la pince. d. Section musculaire par voie palpébrale.

Complications

image Cicatrices :
image très rarement hypertrophiques (le traitement est celui de toute cicatrice hypertrophique) ;
image microkystes épidermiques : conséquences de sutures à fils résorbables lents ou non résorbables laissés trop longtemps ; ablation à l’aiguille ou à la lame bistouri 11, sans anesthésie ;
image pigmentation : le plus souvent passagère ;
image bride à la partie interne : due à un excédent de résection interne ou à une incision trop proche du canthus interne : massages précoces, plasties en Z sur bride ancienne ;
image malposition (en général pas de solution) : cicatrice trop haute, d’autant plus visible que se situant à l’union de deux peaux d’épaisseur différente ; cicatrice trop basse sur le tarse.
image Insuffisances de résection : reprises simples. Il ne faut cependant pas assimiler à une insuffisance de résection la conséquence d’une ptôse palpébrale. Le traitement est alors la remise en place du sourcil (voir le chapitre 6). La distance « cils-sourcil » doit être respectée.
image Rétractions palpébrales :
image par hyper-résection cutanée (lagophtalmies, comblement du sillon) : traitement d’attente avec protection cornéenne nuit et jour, toxine botulique frontale pour diminuer l’action de relèvement palpébrosourcilier, assouplissement des cicatrices ; si échec de ces mesures : greffe de peau totale après 6 mois ;
image par hyper-résection de peau et de graisse avec adhérence entre le septum et le releveur, et fibrose de l’aponévrose du releveur. Ces rétractions peuvent être responsables d’une inocclusion palpébrale, avec risque de lésions cornéennes. Ces rétractions peuvent éverser le bord libre de la paupière supérieure. Le traitement impose une reprise de la cicatrice avec résection des tissus fibreux cicatriciels, libération des adhérences entre structures anatomiques pour permettre au bord libre de se mobiliser. Une fois ces gestes réalisés :
image s’il y avait eu au départ une résection cutanée trop importante, la perte de substance réapparaît et il faut mettre en place une greffe de peau totale pour la combler ;

Related posts:

9: L’œil globuleux 8: L’œil creux 5: Les cernes 6: Le sourcil 1: La consultation 3: Les poches

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
May 4, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 2: La paupière tombante

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access