Spondylarthrite ankylosante
POUR COMPRENDRE…
II ÉLÉMENTS DIAGNOSTIQUES
Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est établi selon divers critères. Les critères ASAS (Assessment of Spondyloarthritis international Society) de 2009, qui différencient les formes axiale et périphérique, sont plus récents que les critères dits de « New York modifiés » (tableaux 193-I et 193-II).
Tableau 193-I
Critères ASAS 2009 de SPA axiale chez les patients ayant des rachialgies > 3 mois dont l’âge au diagnostic est < 45 ans
Tableau 193-II
Critères ASAS 2009 de SPA périphérique chez les patients avec des symptômes périphériques dont l’âge au diagnostic est < 45 ans
Critères de New York (modifiés)
Critère radiologique : Sacro-iliite :
Critères cliniques (au moins un) :
– a. Lombalgies et raideur lombaire de plus de 3 mois améliorées par l’activité physique et non soulagées par le repos.
– b. Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal et frontal.
– c. Limitation de l’ampliation thoracique par rapport aux valeurs de sujets de même âge et sexe.
Pour les critères de New York modifiés, la spondylarthrite ankylosante est dite :
A Clinique
symptômes et signes cliniques : articulaires et parfois extra-articulaires ;
efficacité des anti-inflammatoires ;
1 Atteinte articulaire et abarticulaire :
a) Syndrome axial 
Il est caractéristique de spondylarthrite ankylosante. Il désigne l’ensemble des signes cliniques en rapport avec l’atteinte du rachis et des articulations sacro-iliaques. Les signes suivants peuvent être isolés ou coexister selon les patients. Tous les degrés d’ankylose sont possibles et une spondylarthrite ankylosante peut ne pas être ankylosante si elle prédomine sur l’atteinte enthésitique ou sur les articulations périphériques.
Rachialgies inflammatoires ITEM 92 : 
– elles débutent typiquement à la charnière thoracolombaire mais peuvent être également lombaires, thoraciques ou cervicales ;
– elles sont nocturnes et provoquent un dérouillage matinal souvent pénible, pour s’atténuer généralement avec l’activité ;
– cependant, elles peuvent être aussi déclenchées par l’effort ;
– le diagnostic de spondylarthrite ankylosante sera évoqué si les symptômes durent depuis plus de 3 mois.
Raideur puis ankylose rachidienne (fig. 193-1) : 
Fig. 193-1 Patient atteint de spondylarthrite ankylosante avec cyphose dorsale. (Source : service de rhumatologie de l’hôpital Bichat, Paris.)
– caractéristiques de la spondylarthrite ankylosante mais non spécifiques ;
– de degré variable d’un patient à l’autre ;
– la raideur est au début surtout matinale, elle est toujours réversible ;
– l’ankylose résulte de la formation d’une « soudure » vertébrale par l’ossification du ligament vertébral commun, voire des syndesmophytes ; elle est par conséquent par définition irréversible ;
– la raideur et l’ankylose seront évaluées à chaque consultation par les mesures de l’indice de Schöber, des distances menton-sternum, occiput-mur, C7-mur, la rotation cervicale, la distance L2-mur et la taille du patient ;
– elles sont un facteur de mauvais pronostic fonctionnel et, du fait qu’elles sont inévitables, leurs conséquences doivent être limitées par la kinésithérapie.
Limitation de l’ampliation thoracique :
– par atteinte postérieure costotransverse ;
– par atteinte antérieure sternoclaviculaire, chondrosternale ITEM 228 ;
– évaluée par le périmètre thoracique en inspiration et expiration ;
– elle a pour conséquences une diminution restrictive de la capacité respiratoire et peut favoriser les surinfections bronchiques par stase en diminuant l’efficacité de la toux ;
– sa prise en charge est essentielle pour limiter les complications.
b) Syndrome articulaire périphérique 
Par opposition à la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite périphérique de la spondylarthrite ankylosante est souvent asymétrique et oligoarthritique.
Cette présentation, de surcroît chez un homme jeune, oriente souvent le diagnostic.
Il s’agit d’une mono- ou d’une oligoarthrite ITEM 196 :
– arthrites asymétriques touchant préférentiellement les grosses articulations : genou > cheville > hanches > épaule > autres,
– dactylites, assez évocatrices de spondylarthrite ankylosante : il s’agit d’arthrites interphalangiennes (distales > > proximales), métaphalangiennes, avec aspect typique de doigt ou orteil « en saucisse » (fig. 193-2), qui peuvent n’atteindre qu’un doigt,
Fig. 193-2 Orteil « en saucisse ». (Voir aussi dans le cahier couleur.) (Source : service de rhumatologie de l’hôpital Bichat, Paris.)
– ténosynovites des membres inférieurs ou supérieurs, isolées ou satellites des arthrites.
c) Enthésopathies ITEM 196
Les enthèses sont les zones d’ancrage sur l’os des ligaments, tendons et capsules.
Les enthésites prédominent aux membres inférieurs : la talalgie, provoquée par l’enthésite du tendon calcanéen (fig. 193-3), est la plus évocatrice de spondylarthrite ankylosante.
Fig. 193-3 Radiographie du talon avec enthésites achilléenne et calcanéenne inférieure. (Source : service de rhumatologie de l’hôpital Bichat, Paris.)
Une tuméfaction locale est parfois perçue.
2 Atteintes extra-articulaires
a) Uvéite antérieure aiguë (ou iritis) ITEM 81
Il s’agit de l’inflammation de la chambre antérieure de l’œil, ou uvée (fig. 193-4).
Fig. 193-4 Uvéite antérieure : synéchie iridocristallinienne. (Voir aussi dans le cahier couleur.) (Source : Ophtalmologie, par le Collège des ophtalmologistes universitaires de France. Abrégés Connaissances et pratique. Paris : Elsevier-Masson ; 2010.)
Elle peut atteindre 20 % des patients ayant une spondylarthrite ankylosante.
Inversement, une spondylarthrite ankylosante est trouvée chez 25 % des patients ayant un iritis.
Classiquement, elle se manifeste après l’apparition des signes de spondylarthrite ankylosante.
Elle est souvent responsable de l’apparition d’un hypopion et a une forme non granulomateuse.
L’uvéite peut être unilatérale ou à bascule, et récidive plus ou moins selon les patients.
Cliniquement, l’œil est siège d’une hyperémie conjonctivale avec cercle périkératique.
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