Variantes techniques

Le fil utilisé est actuellement le plus souvent non résorbable contrairement au catgut chromé de la description initiale.

Certains opérateurs préconisent sa réalisation bilatérale de principe.

De même, certains préfèrent réaliser le passage ligamentaire de manière aveugle en « palpatoire » au moyen de matériel spécifique (agrafes, Endostitch®, etc.).

Description

Nous décrirons ici la technique de suspension selon Richter, avec quelques aménagements que nous avons pris l’habitude de réaliser. Cette technique s’applique soit au prolapsus du fond vaginal proprement dit, sans temps antérieur associé en l’absence de cystocèle, soit au temps moyen d’une cure de prolapsus complète débutant après fermeture de la paroi vaginale antérieure.

Suivant la description initiale de Richter, nous avons conservé l’habitude de ne réaliser qu’une suspension unilatérale au ligament sacro-épineux. Pour des questions d’organisation de la salle opératoire et de retransmissions vidéo, nous avons pris l’habitude de réaliser cette suspension au ligament gauche de la patiente – ce qui ne constitue bien sûr pas une recommandation.

Infiltration vaginale

L’intervention débute par la mise en place de trois pinces de Kocher sur la partie médiane de la paroi vaginale postérieure, étagées depuis le fond vaginal pour la plus haute ou 1 cm sous le col en cas de conservation du col utérin ; la plus basse des pinces est placée au niveau de la limite cutanéomuqueuse à 2 cm environ de l’orifice vulvaire ; la troisième pince est placée à mi-chemin des deux précédentes. Ces pinces permettent, par leur mise en tension, l’exposition de l’ensemble du trajet de l’incision. L’infiltration réalisée par l’injection au moyen d’une aiguille intramusculaire est constituée de 60 ml environ d’un mélange de Xylocaïne® adrénalinée à 1 % et de sérum physiologique à parts égales. Elle est effectuée sous l’épaisseur vaginale, au niveau du trajet d’incision, et latéralement au rectum jusque dans les fosses pararectales.

Attention

L’infiltration prépare l’ensemble de la dissection ultérieure, il est donc essentiel qu’elle ait bien lieu dans le plan de dissection. Il faut :

se méfier d’une infiltration trop superficielle sous la muqueuse ;

éviter une infiltration trop profonde, dans l’épaisseur de la paroi rectale par exemple, notamment lors de l’infiltration latérale pararectale.

Incision vaginale médiane

L’incision vaginale au bistouri froid est franche, sectionnant l’ensemble de la paroi vaginale en deux incisions, séparées dans un premier temps, entre les pinces de Kocher (fig. 18.2).

Fig. 18.2 Incision vaginale postérieure, pinces de Kocher en place.

Mise en place des pinces d’Allis

On peut alors mettre en place les huit pinces d’Allis saisissant l’ensemble de la paroi vaginale de chaque côté et exposant le plan de dissection par leur traction divergente par les aides opératoires. On réalise l’ablation des pinces de Kocher avant de compléter l’incision sous la pince de Kocher médiane (fig. 18.3).

Fig. 18.3 Incision complétée après mise en place des pinces d’Allis.

Les pinces d’Allis étant fermement écartées, on réalise la dissection rectovaginale en incisant au bistouri froid le plan infiltré entre rectum et vagin (fig. 18.4 et 18.5). Cette incision est ensuite prolongée, en écartant en controlatéral le rectum par une pince sans griffes. Cette dissection est facilement prolongée au doigt (fig. 18.6 et 18.7) et on amorce l’ouverture des fosses pararectales à la partie haute de l’incision sur le rayon de 4 heures à gauche de la patiente et de 8 heures à droite. Cette ouverture se fait sans forcer et est accentuée par le balayage au doigt de la partie latérale du rectum jusqu’aux élévateurs (fig. 18.8 et 18.9). Il est souvent nécessaire, en élevant le rectum par une pince à griffes, de libérer ses attaches latérales et inférieures en regard de la partie basse de l’incision. Ce complément de dissection est indispensable avant de pouvoir mettre en place les valves permettant la dissection du ligament sacro-épineux, afin que son écartement par la grande valve ne cause pas une plaie rectale par dilacération au niveau de ses attaches latérales.