Chapitre 18 Réflexions sur la chirurgie et la rééducation fonctionnelle chez le brûlé grave

C. Echinard

Chirurgie et rééducation

Pour le réanimateur, une brûlure est grave si elle risque d’entraîner la mort. Pour le chirurgien, une brûlure est grave si elle peut générer des séquelles fonctionnelles ou esthétiques importantes. Cette dichotomie, cette différence d’appréciation du pronostic fait intervenir un troisième personnage, le rééducateur fonctionnel. Le pronostic vital engage de la part du brûlologue toute une série de gestes à visée générale, rapides, et précoces dans la séquence des soins. Le pronostic fonctionnel ou esthétique (donc psychologique) entraîne de la part de l’équipe soignante une approche qui, tout en respectant les fondamentaux de la réanimation, ne doit avoir comme but principal que celui d’éviter au maximum l’apparition de séquelles. Le rééducateur fonctionnel, ou le physiothérapeute, associé au chirurgien, est un élément capital dans la chaîne de soins du brûlé grave. Ce binôme physiothérapie-chirurgie est primordial et ne doit jamais être négligé. On n’a jamais de bons résultats en chirurgie de la brûlure sans une rééducation parallèle et précoce, sans un appareillage efficace et adapté régulièrement, sans un suivi rigoureux du fonctionnel.

Cela s’inscrit dans ce que Serge Baux a appelé le « traitement global de la brûlure », qui comporte en outre l’intervention du réanimateur, du psychothérapeute, de l’ergothérapeute, de l’assistante sociale…

Sauver la vie, sauver la fonction

Un traitement chirurgical bien mené, en matière de brûlure grave, doit être débuté le plus tôt possible, sur un malade bien équilibré sur le plan hémodynamique avec, dans l’idéal, une excision précoce des zones brûlées le plus profondément, suivi d’une couverture immédiate. Cette couverture, la plus rapide possible, tend à éviter trois processus délétères pour le patient : les déperditions hydroéléctrolytiques, la surinfection locale voire générale et, enfin, l’apparition d’un tissu de granulation de mauvaise qualité, responsable principal des séquelles rétractiles et hypertrophiques. Cette greffe précoce de la surface excisée permet en outre une rééducation précoce et indolore, visant, associée à un appareillage en position de capacité cutanée maximale, à éviter les redoutables rétractions secondaires. Le concept de l’ excision précoce vise en outre à supprimer très rapidement le tissu dévitalisé et nécrotique, porteur d’éléments chimiques dits « toxiques », souvent responsables de l’importante dépression immunitaire des premiers jours.

Cela n’est pas toujours possible, mais on doit garder à l’esprit d’une part, le geste de sauvetage vital que constitue l’excision précoce, d’autre part, le geste de sauvetage fonctionnel qu’elle représente, lorsque le pronostic vital n’est pas engagé. Ce geste raccourci considérablement, par ailleurs, la durée d’hospitalisation, ce qui, sur le plan économique est un avantage incontestable.

L’apport de topiques antiseptiques locaux récents, comme le flammacerium, permet en outre de retarder légèrement cette excision précoce de quelques jours, tout en la faisant dans les mêmes conditions locales, avec des conditions générales améliorées par un traitement global bien conduit. La couverture pourra alors se faire par des autogreffes ou des substituts cutanés, type homogreffes, dermes artificiels ou même culture cellulaire

Prévoir d’emblée le traitement des séquelles

Les zones fonctionnelles, on le sait, vont sans traitement initial bien conduit aboutir la plupart du temps à des rétractions importantes, particulièrement inesthétiques au niveau de la face et extrêmement invalidantes au niveau des membres. La pensée du chirurgien doit toujours, au début du traitement, tendre vers un double but : d’une part, éviter les séquelles, d’autre part, prévoir dès la phase initiale, les gestes de chirurgie secondaire et les faciliter par un traitement primaire adapté.

Une brûlure panfaciale du troisième degré, par exemple, va entraîner des rétractions cicatricielles, mais aussi des destructions du nez ou des oreilles, qu’il faudra reconstruire… Dès lors, la couverture cutanée initiale du front ou du tiers moyen devra être de grande qualité, de manière à pouvoir secondairement utiliser des lambeaux spécifiques ou insérer et gonfler d’éventuels expandeurs en vue d’une rhinopoïèse.

Faire cette projection sur l’avenir du traitement, c’est savoir s’organiser, savoir planifier, savoir anti-ciper pour le patient et avec le patient, le tenir au courant et prévoir avec lui la suite des événements. Cela a une importance économique et psychologique considérable. Le traitement du grand brûlé est un traitement de longue haleine, où l’on n’a pas le droit de prendre du retard et où chaque étape doit préparer la suivante.

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