18. L’amélioration des performances cognitives et la neuroprotection

Chapitre 18. L’amélioration des performances cognitives et la neuroprotection



Introduction200


Les cholinomimétiques de seconde génération202




Le donépézil202


La rivastigmine202


La galantamine202


Les cholinomimétiques dans d’autres utilisations thérapeutiques203


La mémantine203


La gestion des démences vasculaires204


La gestion des démences sous-corticales205


La neuroprotection205


L’amélioration des performances cognitives et les politiques de diagnostic207


Les psychostimulants, les médicaments de l’intelligence ou les bonbons du cerveau («smart drugs »)208



INTRODUCTION



Depuis les années 1960, le débat s’est centré sur des substances cholinomimétiques. Nous ne disposons d’aucune preuve que des altérations des voies cholinergiques seraient une des causes principales des démences de type Alzheimer. En effet, de nombreux autres neurotransmetteurs sont défaillants dans la maladie d’Alzheimer et dans les autres démences. Étant donné les interactions entre les divers systèmes de neurotransmetteurs, il est quasi impossible d’agir sur un neurotransmetteur sans en affecter d’autres. De plus, les substances cholinergiques n’ont jamais semblé spécifiquement utiles dans les démences.


Le fait que de faibles doses d’aspirine semblent réduire la fréquence des démences suggère la possibilité que des composés qui diminuent les réponses inflammatoires en général pourraient également s’avérer utiles.

Historiquement, cependant, le traitement des démences a toujours visé à stimuler le système cholinergique. Dans la pratique clinique, les premières tentatives pour y parvenir furent les suivantes :




La choline. Il s’agit d’un précurseur d’un neurotransmetteur, l’acétylcholine (Ach). L’hypothèse de départ était qu’en augmentant les apports de choline dans le corps, le cerveau synthétiserait plus d’Ach. Les premières études rapportèrent quelques succès mais qui ne furent pas confirmés par la suite. La choline est aussi présente dans la lécithine, un acide gras essentiel. Des suppléments de lécithine furent également testés dans les démences, mais ont donné peu de bénéfices.


Le piracétam, l’oxiracétam, l’aniracétam, le pramiracétam. Dans les études sur l’animal, ces substances nootropes libèrent de l’Ach dans le cerveau. Elles semblent légèrement stimulantes chez les humains mais inefficaces en cas de démence. Certains ont affirmé qu’en les associant avec de la lécithine et des anticholinestérases, certains bénéfices pouvaient être obtenus.


Les inhibiteurs de la cholinestérase. Ces substances bloquent la dégradation de l’Ach dans le corps. Le premier médicament de ce type a été la physostigmine, mais celle-ci a une demi-vie extrêmement courte et les doses qui améliorent les performances chez certaines personnes les détériorent chez d’autres. La tétrahydroaminoacridine (THA) [tacrine] est un inhibiteur de la cholinestérase à longue durée d’action qui a été mis sur le marché aux États-Unis pour le traitement de la démence. Ce type de composé pourrait s’avérer plus utile dans les démences séniles à corps de Lewy que dans les autres types de démence. Cet effet pourrait provenir de l’effet de la tacrine sur les canaux potassium. Si de tels bénéfices existent, ils sont à mettre en balance avec une toxicité hépatique importante.



LES CHOLINOMIMÉTIQUES DE SECONDE GÉNÉRATION


Une seconde génération d’agents agissant sur le système cholinergique s’est avérée plus efficace, mais leur usage reste controversé. Les critiques affirment que les essais cliniques ne montrent que des effets positifs à peine perceptibles dans les démences, alors qu’ils sont abondamment prescrits sans discrimination. Les bénéfices très modestes que l’on peut en retirer, sachant que leur coût est très élevé, ne justifieraient pas le trou qu’ils creusent dans nos systèmes de sécurité sociale.

Ces faibles résultats lors des essais cliniques pourraient avoir deux explications. L’une est qu’en effet, ces médicaments ont une efficacité discutable. L’autre est qu’ils fonctionnent plutôt bien chez certaines personnes mais pas du tout chez d’autres. La somme des bons résultats est diluée dans ceux de l’ensemble du groupe, ce qui induit une sous-estimation des bénéfices obtenus chez certains patients. Certains cliniciens défendent cette seconde position. Si tel est le cas, il n’y a pas de raison d’inférer que les effets de stimulation cognitive produits par ces médicaments n’apparaîtraient que chez des patients avec un diagnostic de démence avéré. Les patients ayant des troubles cognitifs suite à un traumatisme crânien ou à toute autre pathologie devraient également pouvoir en bénéficier.


Le donépézil


Cet inhibiteur de la cholinestérase, à des doses de 5 à 10mg, produirait des améliorations cognitives, maintiendrait les capacités fonctionnelles et retarderait l’apparition des symptômes comportementaux chez certains patients atteints de démence légère à modérée (il en serait de même pour la rivastigmine et la galantamine). L’argument principal de vente pour le donépézil est qu’il ne se prend qu’en une seule dose.


La rivastigmine


Cet inhibiteur de la cholinestérase est utilisé à des doses allant de 3 à 12mg par jour. Il a un profil d’effets indésirables comparable et doit être utilisé avec les mêmes précautions que le donépézil.



LES CHOLINOMIMETIQUES DANS D’AUTRES UTILISATIONS THERAPEUTIQUES


À côté des bénéfices potentiels dans les démences de type Alzheimer, ces médicaments ont aussi été testés par les cliniciens et par les patients dans une série d’autres pathologies. Il semble actuellement que ces médicaments peuvent améliorer les déficits cognitifs liés à la sclérose en plaque, à la maladie de Parkinson et à la chorée de Huntington. Cela pourrait aussi être le cas pour des troubles cognitifs a minima et des troubles de la mémoire associés à l’âge.

De même, ces médicaments ont donné certains résultats dans le traitement des atteintes cognitives chez les patients schizophrènes ou dépressifs, et sont utilisés pour diminuer les pertes de mémoire consécutives à l’électroconvulsivothérapie.

Une efficacité potentielle dans les dyskinésies tardives [4], dans le syndrome de Gilles de la Tourette et dans le trouble de l’attention avec hyperactivité (TDAH) a été rapportée. Des bénéfices possibles dans l’autisme et le syndrome d’Asperger pourraient être fort intéressants en clinique [5].

Gardons à l’esprit que les inhibiteurs de la cholinestérase ont été mis sur le marché pour l’amélioration de symptômes de la démence. Rappelons-nous que l’imipramine et la chlorpromazine furent utilisées dans d’autres indications avant que leurs effets respectifs sur la dépression et sur la schizophrénie ne soient mis en évidence. Dans le même ordre d’idées, on peut s’attendre à ce que ces inhibiteurs de la cholinestérase s’avèrent dans l’avenir plus utiles pour des troubles qui ne concernent en rien les fonctions cognitives, comme les troubles érectiles par exemple (voir la section 8).

Nov 19, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 18. L’amélioration des performances cognitives et la neuroprotection

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