Chapitre 18 Fractures du col radial

P. Journeau, N. Moh-Ello, T. Haumont, P. Lascombes

Les fractures du col radial sont relativement rares chez l’enfant, puisqu’elles ne représentent qu’un peu plus de 1 % de l’ensemble des fractures de l’enfant, et de 5 % à 14 % de toutes les lésions traumatiques au coude. Tous les âges sont concernés, avec un pic de fréquence vers 9–10 ans. Le mécanisme est essentiellement indirect, en valgus forcé, par une chute sur la paume de la main, le coude étant en extension, ou en discrète flexion. C’est le type I de Jeffery, dont le mécanisme est à la base de la classification. La cupule radiale vient alors buter contre le condyle latéral. La tête radiale se déforme en raison de sa composante principalement cartilagineuse, ce qui explique la rareté des fractures de la tête radiale proprement dite, voire des décollements épiphysaires. La transmission des forces de compression axiale se fait au niveau de la métaphyse qui se fracture. Le mécanisme de type II de Jeffery est une fracture qui survient au moment de la luxation postérieure du coude, et la tête radiale reste dans ce cas située en avant, ou alors au moment de la reduction de la luxation, et la tête radiale reste alors luxée en arrière du condyle latéral.

Il existe deux types anatomiques de fracture du col radial : la plus courante est de loin la fracture métaphysaire pure du col radial, suivie par le décollement épiphysaire Salter II.

De nombreuses classifications ont été décrites pour les fractures du col radial. Elles ont toutes un intérêt, car elles sont basées soit sur le mécanisme lésionnel (classification de Jeffery), le déplacement et le type fracturaire (classification de Judet qui est la plus ancienne), le déplacement avec incidence pronostique (classification de Métaizeau).

Lors du déplacement fracturaire, il persiste le plus souvent un volet périosté métaphysaire, attaché à la tête radiale, qui contient une partie de la vascularisation céphalique. La préservation de ce manchon est indispensable car il a un double intérêt : d’une part, la conservation d’une partie de la vascularisation de la tête radiale, et d’autre part, l’utilisation de la tension de ce fragment tissulaire pour maintenir la réduction lorsque celle-ci aura été pratiquée, cela étant le fondement de la stabilité de la réduction de cette fracture par embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) (figure 18.1).

18.1 Manchon périosté métaphyso-épiphysaire (a) sur lequel reposent la reduction et la stabilisation de la tête radiale par ECMES lorsqu’il est mis en tension (b).

Classification de Judet modifiée par Métaizeau

Stade I : fracture en motte de beurre, de translation inférieure à 3 mm, et d’inclinaison inférieure à 20°.

Stade II : Inclinaison entre 20° et 45°, avec déplacement latéral inférieur à 50 %.

Stade III : Inclinaison comprise entre 45° et 80°.

Stade IV A : Inclinaison supérieure à 80°, mais avec un contact avec la métaphyse.

Stade IV B : Inclinaison supérieure à 80°, avec perte de contact avec la métaphyse, la tête étant le long de la partie proximale de la diaphyse radiale.

Stade V (Judet) : Décollement épiphysaire.

TECHNIQUE DE L’ECMES RÉTROGRADE

Installation

L’anesthésie générale est préférable, plutôt qu’une anesthésie loco-régionale, comme très souvent en traumatologie, en raison des difficultés de surveillance post-opératoire.

L’enfant est installé en décubitus dorsal sur la table opératoire, avec une table à bras radio-transparente connectée au bord latéral. Un garrot pneumatique est mis en place à la racine du membre. Il n’est pas systématiquement gonflé, mais peut s’avérer utile lors d’une réduction particulièrement difficile, avec nécessité d’un abord chirurgical de la tête, ou pour l’abord métaphysaire radial distal, selon les souhaits de l’opérateur. Un amplificateur de brillance est placé habituellement le long de la table principale, dans l’aisselle de l’enfant, perpendiculairement à la table à bras. Cette disposition permet au chirurgien d’être situé face à l’amplificateur de brillance, et face à la loge postéro-latérale de l’avant-bras. Tout le membre supérieur traumatisé est préparé stérilement avec un champ opératoire orthopédique type « champ de main », s’arrêtant distalement par rapport au garrot, laissant ainsi le coude accessible pour d’éventuelles manœuvres de réduction sur la tête.

Réduction de la fracture

L’ECMES peut être utilisé soit pour stabiliser la fracture, une fois celle-ci réduite, ou plus fréquemment, pour réduire puis stabiliser le col radial.

Il faut tout d’abord apprécier, avant toute manœuvre, le plan de déplacement maximal de la tête radiale. Cela s’obtient en réalisant des contrôles scopiques à des angulations progressivement croissantes depuis la supination jusqu’à la pronation complète. Le plan de déplacement maximal est représenté par la visualisation de la tête radiale sous la forme d’un rectangle presque parfait, avec une physe bien visible sur toute sa largeur. Habituellement, le déplacement est plutôt postéro-externe, et la visualisation du plan de déplacement maximal s’obtient donc en pronation de 20° à 40°, si l’on prend comme plan de référence à 0° la supination complète.

La manœuvre de réduction orthopédique décrite par Patterson s’effectue sur le coude en extension, l’avant-bras en supination, l’aide réalisant un contre-appui en traction et en varus, de manière à décoapter l’interligne articulaire. L’opérateur place son pouce sur l’emplacement présumé de la tête radiale, c’est-à-dire dans le plan de déplacement maximal, puis effectue une poussée en haut et en dedans pour replacer la tête radiale.

Il est possible et parfois nécessaire de remplacer le doigt par un poinçon, qui vient s’appuyer sur la tête radiale. Il est important que le poinçon vienne contre la tête radiale, et non sur le col, de façon à épargner la vascularisation céphalique qui circule dans le lambeau périosté. Le poinçon est mis enplace sous contrôle scopique, sur un coude demi-fléchi, et en légère pronation, afin que le nerf radial qui contourne le col radial puisse être éloigné en avant (figure 18.2).

18.2 Position du poinçon qui vient s’appliquer sur l’épiphyse elle-même, afin de préserver le manchon périosté et la vascularisation de la tête radiale. D’autre part, il est recommandé de positionner le poinçon lorsque l’avantbras est en pronation, de manière à éloigner le nerf radial du col, et éviter ainsi de le léser.

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