Chapitre 18 Ce que le radiologue doit savoir de la prise en charge des cancers du sein
L’annonce du diagnostic et la pluridisciplinarité
Les médecins radiologues dans leur pratique quotidienne sont confrontés à l’annonce du diagnostic de cancer. Après avoir réalisé des prélèvements percutanés, suite à la découverte d’une image anormale (soit dans le cadre du dépistage organisé ou individuel des cancers du sein, soit dans le cadre de l’exploration d’une anomalie clinique), le radiologue peut être amené à donner les résultats histologiques. Il est nécessaire de donner à la patiente des informations justes et une conduite à tenir appropriée, car un dialogue adapté lors de ce premier « contact » avec sa maladie lui permettra une meilleure compréhension de l’information et une compliance augmentée. À court et à long terme, il entraîne un meilleur ajustement psychologique face à la pathologie [1].
Afin de promouvoir une harmonisation des pratiques en France et d’assurer une prise en charge optimale sur le territoire, l’Institut national du cancer (INCa) a mis en place dans le premier Plan cancer (2003–2007) un dispositif d’annonce (www.e-cancer.fr) [2]. Il s’intègre dans le cadre des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et du programme personnalisé de soins (PPS). À la suite de la consultation d’annonce, le radiologue oriente rapidement la patiente vers le dispositif d’annonce en accord avec le médecin référent et/ou le gynécologue. Ce sera au praticien acteur du traitement oncologique d’annoncer le PPS. Nous nous proposons dans un premier temps, de donner le fonctionnement du dispositif d’annonce. Les grands principles des traitements sont décrits dans le chapitre 11. Ils doivent être connus du radiologue pour qu’il puisse renseigner le médecin oncologue avec précision sur la tumeur et son extension éventuelle et ne commette pas d’erreur lors de l’annonce. Enfin, nous terminerons par les principes d’annonce de la « mauvaise nouvelle ».
Disposition du Plan cancer et son organisation
Plan cancer 2003–2007
Le Plan cancer 2003–2007 a permis la mise en place du dispositif d’annonce (mesure 40 du Plan cancer). Des recommandations ont été éditées en novembre 2005 (INCa). Tout patient atteint de cancer doit pouvoir bénéficier, au début de sa maladie et/ou en cas de récidive, d’un dispositif d’annonce organisé. Ce dispositif va permettre au malade d’avoir de meilleures conditions d’annonce de sa pathologie, il permet aussi une coordination plus prégnante entre la médecine de ville et les établissements de santé [2]. Ce dispositif s’inscrit dans une dynamique d’équipe dans une interactivité quotidienne.
Le dispositif d’annonce se construit autour de quatre temps.
Le temps médical
Il correspond aux consultations d’annonce du diagnostic de cancer, le radiologue peut intervenir à ce niveau. La deuxième phase correspond à l’annonce de la proposition de la stratégie thérapeutique définie au cours de la concertation pluridisciplinaire (mesure 31 du Plan cancer). Cette proposition thérapeutique est présentée et expliquée à la patiente par un médecin acteur de la prise en charge oncologique. Accepté par la patiente, il est formalisé par écrit et sera remis sous forme d’un programme personnalisé de soins.
L’accès à une équipe impliquée dans les soins de support
Il permet d’accompagner le malade dans ses démarches, notamment sociales, en collaboration avec les équipes soignantes.
Le Plan cancer 2009–2013
Le Plan cancer 2009–2013 poursuit cette première stratégie. Il a également pour objectif de garantir à chaque patient un parcours de soins personnalisé et efficace, de renforcer la coordination des soins, pendant et après la maladie (www.e-cancer.fr).
Le dispositif d’autorisation, issu d’un travail commun du ministère de la Santé, de l’INCa, des fédérations hospitalières, des professionnels de santé et de la Ligue contre le cancer, repose sur un cadre juridique spécifique, défini en 2007, dont la mise en œuvre progressive comporte plusieurs étapes, qui ont été finalisées en mai 2011 (www.e-cancer.fr).
Ce dispositif repose sur trois thématiques :
• des conditions transversales de qualité quel que soit le type de prise en charge et de thérapeutique (annonce, pluridisciplinarité, application de référentiels…) ;
• des critères d’agrément définis par l’INCa pour les principales thérapeutiques du cancer ;
• des seuils d’activité minimale à atteindre pour certains traitements.
Conditions transversales de qualité
• la mise en place du dispositif d’annonce qui garantit un meilleur accompagnement de la personne malade et de ses proches lors de l’annonce de la maladie ;
• la mise en place de la concertation pluridisciplinaire qui assure à la personne malade que le traitement proposé correspond à une réflexion entre plusieurs professionnels de santé et que les référentiels sont appliqués. Si tel n’est pas le cas, ceci sera enregistré et renseigné ;
• la remise à la personne malade d’un programme personnalisé de soins détaillant les traitements proposés et leur calendrier de mise en œuvre ;
• le suivi des référentiels de bonne pratique clinique qui indiquent le meilleur traitement pour une maladie donnée, à un stade donné ;
• l’accès pour la personne malade à des soins « de support » comprenant la prise en charge de la douleur, le suivi nutritionnel, le soutien psychologique, l’accès aux services sociaux… ;
• l’accès pour la personne malade aux traitements innovants et aux essais cliniques : les établissements de soins souhaitant exercer les activités de traitement du cancer doivent être membres du réseau régional ou territorial de cancérologie dont ils dépendent (regroupant localement plusieurs établissements ayant une activité en cancérologie).
Critères d’agrément définis par l’INCa pour les principales thérapeutiques du cancer
La définition par l’INCa des critères d’agrément en cancérologie est issue d’une analyse approfondie de la littérature internationale et d’un processus de concertation initié par l’INCa avec des experts nationaux, les sociétés savantes, les fédérations hospitalières, les pouvoirs publics et les associations de patients.
Les autorisations sont confirmées définitivement à l’issue d’une période de mise en conformité de 18 mois, prévue pour prendre fin au plus tard en mai 2011. Un accompagnement des établissements de santé pendant cette phase charnière est prévu au sein même du Plan cancer 2009–2013 (mesure 19, action 19.3, voir site Internet de l’INCa, l’offre de soins).
Seuils d’activité minimale à atteindre pour certains traitements
• chirurgie des cancers du sein : 30 interventions par an ;
• radiothérapie externe : au moins 600 patients traités chaque année ;
• chimiothérapie : au moins 80 patients traités par an, dont au moins 50 en ambulatoire (hospitalisation de jour).
Les agences régionales de santé (ARS) ont délivré, entre mai et décembre 2009, les autorisations de traitement du cancer. Ce dispositif vise à assurer à toutes les personnes malades une prise en charge de qualité sur l’ensemble du territoire. Il repose sur des conditions transversales de qualité, des critères d’agrément pour les principales thérapeutiques du cancer et des seuils d’activité minimale à atteindre pour certains traitements. Les établissements de santé autorisés prennent ainsi en charge les patients atteints de cancer pour les grandes catégories de traitements du cancer (chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie). Les autorisations sont confirmées définitivement à l’issue d’une période de mise en conformité.
Principe des protocoles thérapeutiques
Dans leur pratique, les radiologues doivent connaître ces principes thérapeutiques, afin de réaliser une stratégie diagnostique adaptée et conforme aux référentiels de bonnes pratiques et informer la patiente de cette stratégie si elle le demande, sans bien entendu intervenir directement dans la stratégie thérapeutique qui sera réalisée et annoncée par le praticien oncologue (PPS). Dans ce cadre, la participation des radiologues aux réunions de concertation pluridisciplinaire est recommandée.
Ces référentiels de bonnes pratiques sont définis nationalement et l’INCa édite ces protocoles thérapeutiques et en assure une mise à jour : cancer du sein in situ (mise à jour décembre 2009). La HAS édite également des recommandations actualisées sur différents sujets comme le rapport d’évaluation technologique de « la place de l’IRM mammaire dans le bilan d’extension locorégionale préthérapeutique du cancer du sein » (mars 2010).
De la classification TNM, dépendra le schéma thérapeutique proposé : traitement chirurgical ou médical d’induction.
L’ensemble des protocoles est validé en RCP, exposé à la patiente (PPS) et réalisé avec son accord.
Grâce à la télétransmission, un avis peut être demandé à un expert ou à une autre RCP et notamment aux RCP régionales (fig. 18.1). Les dossiers d’imagerie (TDM, IRM, TEP, etc.) peuvent être étudiés à distance par l’intermédiaire des PACS.
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