Données générales

Il existe évidemment une nette différence entre mastectomie totale et chirurgie conservatrice puisque le taux estimé de récidive locale à 20 ans dans l’étude de Veronesi et al. [1] était de 10 à 15 % pour les patientes traitées par chirurgie partielle et radiothérapie contre moins de 5 % en cas de mastectomie totale (correspondant souvent à une évolution métastatique cutanée). Elles sont plus fréquentes chez les femmes jeunes (risque deux fois supérieur avant 40 ans) mais quel que soit l’âge, le pic de survenue se situe entre la troisième et la cinquième année (aux alentours de 2 % par an dans cette tranche). Le risque de récidive diminue fortement après 8 ans (estimé entre 0,1 et 0,7 % par an) mais il persiste longtemps notamment dans les tumeurs hormono-sensibles, le site de survenue étant plus souvent à distance du foyer opératoire. Les récidives mammaires sont rarement multicentriques (14 %) ou cutanées (7 %). Après traitement conservateur, les carcinomes canalaires in situ récidivent plus fréquemment que les lésions invasives (14 % versus 9 %), et sur un mode invasif dans 50 à 70 %. La récidive ganglionnaire axillaire est rare après curage et estimée à 2 % pour les tumeurs de petite taille [2–4].

Facteurs de risque de récidive locale

Les facteurs prédictifs de rechute locale (RL) sont bien connus surtout depuis la publication de l’étude de Nottage et al. [4] : l’absence de radiothérapie et une exérèse chirurgicale en marges « non in sano », un âge au diagnostic inférieur à 40 ans, un grade tumoral histopronostique élevé et un contingent intracanalaire extensif sont retrouvés comme significatifs. On peut noter qu’aucun élément morphologique ou d’imagerie n’est retrouvé comme statistiquement significatif.

On estime qu’une femme sur quatre présentant une récidive locale va mourir de son cancer du sein si la récidive survient précocement avant 2 ans (événement rare statistiquement) et sur un mode invasif de haut grade. La cause de cette surmortalité n’est pas clairement établie variant en fonction des écoles entre maladie agressive présentant un potentiel métastatique initial élevé et insuffisance du traitement local initial responsable d’une dissémination lors de la RL. Pour les RL survenant après 2 ans de la fin des traitements, l’impact sur la mortalité n’est pas prouvé.

Le taux d’incidence de cancer controlatéral est estimé à moins de 1 % par an, celui-ci semblant diminuer (en raison probablement de la prescription de traitements hormonaux) [5].

Modalités de découverte

En dépit d’une surveillance mammographique et clinique annuelle bien conduite, plus de 60 % des récidives sont dépistées cliniquement par la patiente ou son médecin en dehors des examens cliniques bisannuels [2].

Intérêt du diagnostic précoce de la récidive locorégionale

La publication en 2009 d’une méta-analyse regroupant plus de 2200 patientes a montré que le diagnostic par mammographie d’une récidive infraclinique améliorait la survie globale (estimée entre 65 et 75 % à 10 ans après chirurgie conservatrice, mais moins de 50 % en cas de récidive après un geste radical). Si toutes les récidives étaient détectées à ce stade cinq à huit décès pourraient être évités pour 1000 femmes [6].

Examen clinique

L’examen clinique mammaire doit être très rigoureux. Il inclut une inspection statique et dynamique, la palpation du sein traité ou de la cicatrice de mastectomie (fig. 17.1), un examen du sein controlatéral et un examen bilatéral des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires ainsi que de la paroi thoracique. L’examen clinique est réalisé en station verticale et en décubitus. Il est fondamental de mentionner clairement les constatations cliniques pour les comparer d’une consultation à l’autre. Cette surveillance est semestrielle pendant 5 ans puis annuelle sans limitation de durée.

Fig. 17.1 Patiente ayant bénéficié d’une mastectomie partielle.

Aspect post-thérapeutique normal à 2 ans. Présence d’une densification spiculaire du rayon de 6 heures avec rétraction cutanée.

Cet examen clinique doit être effectué par le médecin de la patiente mais également par le radiologue lors du bilan d’imagerie. La sensibilité de l’examen clinique reste cependant faible inférieure à 40 %.

L’apport de l’auto-examen systématique n’est pas prouvé mais induit chez un certain nombre de patientes une anxiété importante. Il n’est donc pas recommandé en routine dans les pays pouvant offrir une imagerie de qualité.

Mammographie

Cet examen doit être réalisé 6 mois après la fin des traitements locaux, puis de façon annuelle sans limite de durée.

Elle doit être bilatérale (sauf en cas de mastectomie totale, même s’il a été effectué un geste de reconstruction mammaire), doit comprendre au moins les quatre incidences mais dans certains centres les incidences de profil sont systématiques. La mammographie analogique et la mammographie numérique ont une efficacité comparable mais cette dernière est préconisée chez les femmes aux seins denses [10]. La comparaison avec les clichés antérieurs est indispensable, de même que la connaissance précise des éléments suivants :

Échographie

Cette technique est indispensable en complément de la mammographie en cas d’anomalie clinique, radiologique ou pour les seins de densité élevée. Elle permet également l’étude des aires ganglionnaires axillaires, de la paroi thoracique et le guidage en cas de prélèvements. Elle est utilisée seule lors de la phase postopératoire précoce ou pour le diagnostic d’une anomalie clinique sur le site de mastectomie totale.

IRM–scanner mammaire et TEP

Ces examens sont à prescrire en fonction des résultats du bilan classique (mammographie–échographie et biopsie si nécessaire) ou en cas d’anomalie clinique non expliquée par ce bilan (modification cicatricielle ou nodule clinique sans traduction en imagerie). L’IRM (comme le scanner) recherche la néoangiogenèse d’un éventuel processus évolutif. Cette imagerie est très sensible (88–92 %), mais peu spécifique (67–77 %) selon les récents résultats d’une méta-analyse [11]. Néanmoins dans les seins traités ou l’incidence des lésions bénignes est beaucoup plus faible (compte tenu de la radiothérapie), la spécificité augmente et la valeur prédictive négative est proche de 100 %. Elle peut donc être utilisée pour rassurer la patiente et le clinicien en cas de modification clinique ou de découverte d’une image non spécifique et sans signe de suspicion majeur. Elle peut être réalisée rapidement après traitement même si la présence de rehaussements liés à l’inflammation postradique dans les 12 à 18 premiers mois après la fin de la radiothérapie peut masquer des lésions ou engendrer des faux positifs [12].

L’exploration tomodensitométrique n’a d’intérêt qu’en l’absence d’appareil IRM.

La TEP n’a pas d’indications dans le cadre de la surveillance locorégionale du cancer du sein.

Les objectifs de l’imagerie de surveillance du sein traité sont :

Recherche de lésions résiduelles après traitement conservateur

Il est préconisé de réaliser une mammographie postopératoire immédiate (avant de débuter la radiothérapie) en cas de prise en charge d’une lésion révélée sous forme de microcalcifications, même en cas de berges saines. Le risque de lésions résiduelles est plus important lors de la prise en charge de CCIS de bas grade en raison du développement souvent discontinu de celui-ci, même si plus de 80 % des anomalies sont retrouvées à moins de 10 mm. Les clichés de face et de profil strict doivent être comparés à la mammographie préopératoire et aux clichés de pièce opératoire. Une attention toute particulière sera portée à l’existence de microcalcifications notamment à distance qui, si elles existent, devront faire l’objet de prélèvements macrobiopsiques afin de pouvoir proposer un geste radical d’emblée en cas de résultat positif.

En cas de marges envahies sur l’examen histopathologique de la pièce opératoire (cellules cancéreuses à moins de 2 mm des berges), une réexcision devra être effectuée et une IRM mammaire peut être demandée (carcinome lobulaire invasif, contingent intracanalaire extensif) à la recherche de lésions à distance pour poser l’indication d’une totalisation.

Dans ce cas, cet examen doit être réalisé vers la fin du premier mois postopératoire comme l’ont montré Frei et al. [13], les phénomènes inflammatoires régressant et la fibrose n’étant pas encore apparue. La spécificité de l’IRM est de 75 % à la quatrième semaine contre 60 % à la deuxième. Les principaux faux positifs sont le granulome postopératoire, la cytostéatonécrose ou la dystrophie fibrokystique [13]. La sémiologie IRM est identique à celle décrite pour les lésions malignes, les anomalies postopératoires ne posant pas de problème diagnostique (collection hématique ou non présentant un rehaussement pariétal fin de moins de 4 mm sans masse associée). Des rehaussements sont retrouvés dans 23 % des cas qui correspondent dans 33 % des cas seulement à des lésions cancéreuses [13]. Une preuve histologique est donc indispensable si la prise de contraste est située à distance des bords de la cavité.

L’échographie est malheureusement rarement contributive en raison des remaniements importants qui engendrent des artéfacts et des images pseudo-tissulaires, et des prélèvements sous guidage IRM sont alors nécessaires.

Imagerie postopératoire précoce

Cette situation se présente principalement sur demande de la patiente et sur des motifs cliniques : syndrome de masse, aspect inflammatoire du sein et douleurs mammaires.

L’échographie est l’examen de référence notamment au vu de son caractère non compressif sur un sein souvent algique.

La cavité opératoire est visible dans les premiers jours ainsi que le trajet de biopsie sous forme d’une cavité hypoéchogène hétérogène qui devient échogène progressivement. Un œdème mammaire est quasi systématique.

Devant un syndrome de masse, l’échographie confirmera la présence d’une collection pouvant correspondre soit à un hématome (souvent très hétérogène échogène), soit plus fréquemment à une lymphocèle (contenu liquidien avec de fines cloisons, pouvant être parfois très hétérogène) notamment dans le site du curage axillaire.

L’évacuation de la collection est très rarement nécessaire (et est vouée à l’échec en cas d’hématome avec un risque non négligeable d’ensemencement septique) : en cas de douleurs non contrôlables, la patiente doit être adressée à son chirurgien. Ces collections disparaissent progressivement dans les trois premiers mois.

Il est très important de rassurer la patiente devant ce type de complication fréquente et de ne jamais employer le terme d’abcès. Ce diagnostic est clinique (rougeur, hyperthermie), l’échographie confirmant l’hypothèse (masse hétérogène à parois épaisses).

L’œdème mammaire est constamment présent lors de cette période et lié principalement à l’inflammation postopératoire.