Chapitre 17 Prise en charge des troubles psychologiques et psychiatriques

La brûlure est sans doute l’un des traumatismes les plus graves qu’une personne puisse subir. Il s’agit d’une agression du revêtement cutané, véritable effraction pouvant se doubler d’une effraction psychique.

Déjà Freud, dans Au delà du principe de plaisir en 1920 [1], définit le moi comme une enveloppe psychique, qui, de la même façon que la peau est une enveloppe corporelle venant faire barrière aux agressions physiques, fait barrière à l’effraction psychique. Ce que Freud définit comme fonction de « pare-excitation ».

Didier Anzieu psychanalyste français, publie en 1985 un ouvrage intitulé Le Moi-peau dont l’impact fut déterminant [2]. Par analogie avec la peau, enveloppe corporelle, Anzieu décrit le « Moi-peau », enveloppe du psychisme, support de l’identité.

Selon Anzieu « La complexité anatomique, physiologique et culturelle [de la peau] anticipe sur le plan de l’organisme la complexité du Moi sur le plan psychique. De tous les organes des sens, c’est le plus vital : on peut vivre aveugle, sourd, privé de goût et d’odorat. Sans l’intégrité de la majeure partie de la peau, on ne survit pas. La peau occupe une plus grande surface que tout autre organe des sens : 2 500 cm² chez l’enfant et 18 000 chez l’adulte. »

Le concept de Moi-peau est énoncé sur le modèle des fonctions de la peau : la peau a une fonction de contenant, de protection, de limites, de support de l’identité mais aussi un rôle d’échange entre l’extérieur et l’intérieur. La peau véhicule la sensorialité par le toucher, est le support de l’investissement libidinal et de l’agressivité qui est son corollaire.

Le psychisme de l’enfant se constitue dans les premiers mois de vie, à partir de l’expérience tactile et du contact « peau à peau » du bébé et de sa mère.

Il n’est alors pas très étonnant que, lorsque la douleur survient, comme par exemple lors de brûlures, peau et Moi-peau deviennent, comme Anzieu le souligne, « une enveloppe de souffrance », attestant de la double atteinte, physique et psychique de l’individu.

Nous tenterons de décrire dans ce chapitre les perturbations psychologiques et psychiatriques rencontrées chez les patients, adultes et enfants.

Nous apporterons une attention importante au syndrome de stress post-traumatique, en nous attachant à faire ressortir les facteurs de risque de son apparition, puisqu’il semble bien que la prévention (dite secondaire) de son apparition soit plus intéressante que le traitement du syndrome déjà installé.

Cela ne doit pas nous faire oublier que l’événement « brûlure » n’est pas le seul facteur traumatique.

La douleur, surtout intense et durable, est un facteur de désorganisation du psychisme, ainsi que la perte brutale d’autonomie, la séparation du milieu familial et social habituel.

Pour les brûlés les plus graves, la longueur de l’hospitalisation, les procédures de traitement physique et les interventions chirurgicales répétées sont en elles-mêmes traumatiques.

Dans une deuxième partie, nous énoncerons quelques principes de prise en charge de ces patients, aussi bien en terme médicamenteux que relationnels.

Dans la mesure où nous intervenons dans une unité de grands brûlés à partir d’une équipe de psychiatrie de liaison [3], nous insisterons sur la nécessité de la mise en commun du travail des « psys » dans l’ensemble de l’équipe. Le travail des psychiatres et des psychologues dans un service de brûlés n’a que peu d’intérêt s’il se limite à un échange singulier entre le patient et nous.

Tout l’enjeu est justement dans ce travail de « liaison » entre les différents acteurs du soin. Il est important pour les soignants qui vont justement approcher les patients, au plus fort de leur intimité et au plus près de leurs blessures physiques, de pouvoir se faire une représentation de leur fonctionnement psychique.

Troubles psychiatriques de l’adulte

Troubles préexistants à la brûlure

Les tentatives de suicide représentent 2 à 9 % des patients hospitalisés en service de brûlés. Parmi ces suicidants, la prévalence de troubles psychiatriques est élevée : schizophrénie, dépression et troubles de personnalité sont les trois diagnostics principaux.

Aucune étude n’a pu confirmer de « profil psychologique » particulier des patients hospitalisés pour brûlures mais certaines publications [4, 5] semblent affirmer que les brûlures sont plus fréquentes chez les adultes présentant des troubles addictifs (alcool, drogues illicites) et/ou déjà traités pour une pathologie psychiatrique.

Une revue de la littérature américaine de 1999 met en avant l’importance des troubles psychiatriques chez les brûlés [4]. L’éthylisme et l’abus de substance sont retrouvés chez 11 à 57 % des patients en fonction des études. L’éthylisme serait associé de façon significative avec des brûlures plus sévères, des épisodes confusionnels pendant l’hospitalisation et une mortalité plus importante. J. Magne, psychologue dans un centre de rééducation, fait état d’un pourcentage de 35 % de patients brûlés hospitalisés présentant des pathologies psychiatriques antérieures à la brûlure [5]. Il s’agit pour 16,25 % d’entre eux de psychose avérée, pour 8,75 % de dépression et pour 10 % de psychopathie et de conduites addictives.

Le même auteur précise que, lors de l’hospitalisation aiguë, la prise en charge très maternante des soins physiques contient souvent les émergences délirantes des épisodes psychotiques aigus. C’est plus tard, en rééducation, que la pathologie psychotique va devenir problématique : déambulations, port des orthèses compliqué pour des patients ayant au préalable déjà une image du corps très perturbée.

La psychopathie est la pathologie la plus difficile à gérer en institution : intolérance à la frustration, transgressions alternant en fonction des soignants avec de véritables capacités de séduction et de manipulation.