ITEM 17. Complications de la grossesse
pré-éclampsie
Objectifs :
Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :
– hémorragie génitale;
– HTA gravidique;
– pré-éclampsie;
– menace d’accouchement prématuré;
– diabète gestationnel.
Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse.
■ Association HTA + protéinurie.
■ Pathologie grave, voire mortelle de la grossesse : association HTA + protéinurie.
■ Deux problématiques :
• gestion de la prématurité induite (corticothérapie?) avec balance bénéfice/risque avant 37 SA;
• prise en charge des complications de la pré-éclampsie.
■ La difficulté de cette question est d’évaluer le bénéfice/risque entre faire accoucher la patiente (par voie basse ou césarienne) et prolonger la grossesse pour faire la corticothérapie prénatale et diminuer les complications liées à la prématurité. D’où l’importance de bien connaître les critères de gravité.
■ En cas de poursuite de la grossesse, les points importants sont le contrôle de l’HTA et la surveillance des signes de décompensation maternofœtale.
Diagnostic
Clinique :
HYPERTENSION ARTÉRIELLE supérieure à 140/90 mmHg à deux reprises.
Biologique :
PROTÉINURIE à la bandelette urinaire confirmée par la PROTÉINURIE DES 24 HEURES > 0,30 g/24 h.
Interrogatoire :
♦ signes fonctionnels : céphalées, phosphènes, acouphènes, nausées, vomissements, barre épigastrique
♦ signes physiques : œdèmes, oligo-anurie, hyperréflexie tendineuse (signe d’HTIC)
Critères de gravité :
▸ clinique :
♦ pression artérielle diastolique > 100 mmHg
♦ céphalées frontales en casque
♦ réflexes ostéotendineux vifs et polycinétiques
♦ douleur épigastrique en barre
♦ diminution des mouvements actifs fœtaux
♦ somnolence, obnubilation
▸ paraclinique :
♦ protéinurie supérieure à 1 g/24 h
♦ anomalie du RCF
♦ Doppler ombilical puis cérébral pathologique
♦ retard de croissance sévère
♦ signes biologiques de HELLP syndrome
♦ troubles de la coagulation
♦ HRP
Examens complémentaires
À visée diagnostique :
▸ PROTÉINURIE DES 24 HEURES
▸ ECBU : pour éliminer une protéinurie causée par une cystite aiguë
Recherche de complications :
▸ HELLP syndrome :
♦ thrombopénie (plaquette)
♦ cytolyse hépatique (transaminase)
♦ hémolyse intravasculaire : schizocyte, LDH (augmenté), haptoglobine (effondrée), bilirubine (élevée)
▸ Fonction rénale :
♦ insuffisance rénale fonctionnelle (urée et créatininémie, uricémie)
♦ syndrome néphrotique : albuminémie (< 30 g/L)
Retentissement sur le fœtus :
ÉCHOGRAPHIE OBSTÉTRICALE :
▸ estimation du poids fœtal : RCIU
▸ PLACENTA (recherche un hématome rétroplacentaire)
▸ vitalité fœtale :
♦ Doppler ombilical :
• évalue la qualité des échanges entre le placenta et le fœtus
• diastole nulle ou reverse flow ⇒ pathologie
♦ Doppler cérébral :
• en cas d’hypoxie, le fœtus redistribue vers le cerveau
• diastoles élevées ⇒ signe de redistribution
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