Chapitre 17 Bilan radiologique de l’avant-pied

Le diagnostic étiologique des métatarsalgies bénéficie des examens radiographiques classiques en charge et morphologiques.

Les radiographies en charge et radiographies sans charge conservent tout leur intérêt.

Ces techniques décrites de longue date [1] varient en fonction des utilisateurs. Les habitudes des équipes chirurgicales conditionnent les moyens d’imagerie utilisés. Sont rapportées ci-dessous les pratiques de l’hôpital Cochin. En fait, peu d’études complètes ont abordé le sujet et un très grand nombre de repères et mesures ont été consignés [2].

Les nouvelles techniques telles que l’échographie, le scanner (fig. 17-1) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) apportent des éléments fondamentaux, notamment pour les pathologies qui s’accompagnent d’œdème.

Fig. 17-1 Image en reconstruction 3D volumique de scanner de l’avant-pied vue par la face inférieure montrant également les tendons fléchisseurs.

Noter l’alignement des articulations métatarsophalangiennes, qui reçoivent la totalité du poids du corps dans le déroulé du pas.

Radiographies en charge

Les radiographies en charge étudient le pied dans les trois plans de l’espace (fig. 17-2).

Fig. 17-2 Radiographie des pieds en charge.

a. Obliquité et centrage du rayon (c : centrage du rayon directeur). b. On a augmenté artifi ciellement les contrastes. On observe l’éventail des métatarsiens et la régularité de la disposition des orteils.

Les radiographies du pied de face en charge montrent l’étalement métatarsien. On apprécie la longueur respective des orteils (fig. 17-3) et des métatarsiens (fig. 17-4 et 17-5), ce qui oriente sur les surcharges éventuelles d’un métatarsien trop long.

Fig. 17-3 Canons des orteils.

Il s’agit d’une analogie architecturale (et non ethnologique) de la disposition des orteils.

De gauche à droite. Pied égyptien : les orteils dessinent un triangle lorsque les deux pieds sont l’un à côté de l’autre, telle une pyramide d’Égypte. Pied grec : les orteils dessinent une image de temple grec. Pied carré : les orteils sont alignés sur la même ligne. Il y a 50 % de pieds égyptiens et 50 % de pieds grecs et carrés.

On comprend que la longueur du rayon le plus long détermine le site des microtraumatismes les plus fréquents.

Fig. 17-4 Index métatarsien.

La tangente à la tête du 2^e métatarsien perpendiculaire à l’axe de celui-ci peut être : tangente au 1^er métatarsien, index nul ; sécante de la tête du 1^er métatarsien, index positif ; passée au-dessus de la tête du 5^e métatarsien, index négatif. Là encore, on comprend que le métatarsien le plus long reçoit le plus de charge et a le plus de risque de lésions microtraumatiques (cf. syndrome du 2^e métatarsien).

Fig. 17-5 Radiographie des avants-pieds.

Noter à gauche un index négatif avec 1^er métatarsien court. En pointillés a été dessinée la « parabole de Lelièvre » qui est considérée comme normale à droite.

On distingue ainsi les caractéristiques pour l’hal- lux valgus (fig. 17-6 à 17-14) et les autres dé- saxations du pied (fig. 17-15 et 17-16).

Fig. 17-6 Hallux valgus.

Il survient souvent en cas de pied égyptien, surtout s’il y a un 1^er métatarsien court. On mesure l’angle de valgus qui est l’angle de l’axe du 1^er métatarsien par rapport à l’axe de la 1^re phalange du gros orteil.

Fig. 17-7 Hallux rigidus.

Il survient également en cas de pied égyptien, souvent avec un index métatarsien positif. Il s’agit d’une arthrose métatarsophalangienne avec rectitude du 1^er rayon.

Fig. 17-8 a-c. Schémas de l’avant-pied montrant le risque de lésions microtraumatiques sur le rayon le plus long.

Fig. 17-9 Radiographie de l’avant-pied de face avec tracé de quelques valeurs angulaires.

O : ouverture de l’avant-pied métatarsien, habituellement 10 à 15° ; M : angle des têtes métatarsiennes, 135° ; MP : angle normal d’hallux valgus, 10° ; QV : angle normal de quintus va- rus, 10° ; MV : angle normal de metatarsus varus, 5 à 10° ; C : axe du pied ou axe du 2^e métatarsien ; SCU : axe scaphoïde cuboïde ; TP : axe tibiopéronier.

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