Chapitre 16 Prise en charge des fractures

Traduction :Yves-Pierre Le Moulec

Prise en charge des fractures 428

Dossier du patient 431

PRISE EN CHARGE DES FRACTURES

La prise en charge des fractures varie d’un hôpital à l’autre. Ces différences sont dues souvent à l’organisation du service – les dossiers, la consultation, le secrétariat, la présentation clinique, le type de traitement, le plâtre, le bloc, les radiographies –, mais aussi au fonctionnement propre au service. Un système qui a fonctionné correctement pendant des années est difficile à changer ; ainsi, une amélioration dans un domaine peut perturber le reste de l’activité. Un changement de quelque nature qu’il soit ne peut être accepté que s’il est accepté de tous. Ceux qui travaillent dans des centres de prise en charge de fractures le font dans un cadre qui leur est imposé, et il serait mal vu de suggérer une « meilleure façon » de faire les choses. Néanmoins, il pourrait être utile pour le débutant qui est confronté pour la première fois à la prise en charge d’une fracture d’avoir quelques lignes directrices pour la consultation.

Le nouveau venu dans un centre de traumatologie est généralement impressionné par le nombre de cas à traiter dans un temps restreint. Cette rapidité dissimule souvent un nombre élevé de décisions importantes concernant les patients. Ces décisions sont appuyées sur les principes de base du traitement des fractures, mais afin d’assurer le bon fonctionnement de la prise en charge, il est utile d’avoir un bon contact professionnel et aimable avec le patient, d’éviter toute erreur dans la prise en charge, et d’utiliser un système simple, au moins au début.

En supposant que les politesses d’usage soient faites, chaque consultation devrait commencer en posant deux questions : « quoi ? » et « quand ? », et se terminer en demandant « quand ? » et « quoi ? ». Entre ces deux séries de questions, il faut procéder à l’évaluation, à l’action et aux conseils.

LA CONSULTATION LORS D’UNE FRACTURE

« QUOI ? »

Toute décision qui est prise, et tout ce qui est fait, est directement dépendant du diagnostic. Cela doit être clairement établi à la première consultation qui servira de guide pour la poursuite du suivi. Il est toujours étonnant de voir combien il est difficile de trouver cette information, le temps pour la trouver variant souvent en fonction de la taille du dossier. S’il y a un problème, un coup d’œil sur les radiographies initiales peut donner la réponse. Le temps consacré à l’établissement du diagnostic est essentiel. Son inscription claire évitera des efforts à chaque nouvelle consultation.

« QUAND ? »

Il est important d’établir le délai écoulé depuis la blessure du patient. Bien que cela puisse être établi à chaque fois à partir du jour de la blessure et de la date de l’examen, il est utile de noter le temps écoulé à la date de l’examen.

Il est plus professionnel d’établir cette date avant d’être confronté au patient, plutôt que de chercher dans le dossier en sa présence. En faisant les notes synthétiques, où la brièveté ne doit pas compromettre l’exactitude, l’ajout d’un qualificatif peut être utile, par exemple :

Pouteau-Colles gauche sans déplacement, semaine 2.

ou

Semaine 7, fracture tiers moyen diaphyse fémur droit, enclouage à foyer fermé verrouillé.

Sur la base solide des connaissances de ce que vous avez à faire, vous pouvez procéder à l’évaluation, à l’action et donner des conseils.

ÉVALUATION

1. La première étape est de s’assurer que la fracture a été traitée de la meilleure façon ; par exemple, si elle a été réduite, il faut se demander si c’était la meilleure méthode ou si elle aurait dû être ostéosynthésée par fixation interne ou d’une autre manière. Ensuite, les radiographies doivent être revues pour évaluer la qualité de la réduction. Ainsi, une évaluation globale du traitement est faite.

2. Si un plâtre a été posé, il doit être adapté à la lésion. On doit vérifier sa rigidité, qu’il ne soit pas trop grand, et si c’est une attelle postérieure qui a été mise en place, il faut voir si elle a besoin d’être circularisée. La présence d’un œdème, la qualité de la circulation et toute atteinte nerveuse doivent être notées.

3. Si la fracture a été traitée chirurgicalement, on doit surveiller la cicatrice et s’assurer de l’ablation des fils au bon moment. Si la fracture a été ostéosynthésée, la qualité de la fixation doit être évaluée de façon à permettre une rééducation sans entraîner de déplacement de la fracture.

4. Lorsque nous sommes à distance de la fracture, une évaluation doit être faite pour savoir si une mobilisation plus importante peut être proposée ; par exemple, si une attelle ou un plâtre peut être enlevé pour permettre une mobilisation, ou si une talonnette de marche peut être posée sur une jambe plâtrée.

5. La décision de retirer l’immobilisation ne doit pas être prise avant une durée théorique définie depuis le début du traitement. Les radiographies doivent vérifier l’état de consolidation ou l’immobilisation peut être retirée pour examiner cliniquement la fracture.

ACTION

Après avoir examiné la fracture, des mesures appropriées doivent être prises. Dans certaines situations, des automatismes sont essentiels ; par exemple, si un plâtre est trop serré, il devra être bivalvé, ou s’il y a une compression locale, le plâtre doit être fenêtré.

Les difficultés qui sont susceptibles de se présenter sont celles associées à l’évaluation du traitement qui a été effectué. Avec l’expérience, cela devient de plus en plus aisé, même si la grande variété des fractures que nous pouvons rencontrer nous protège de la monotonie. Un point essentiel est qu’en cas de doute sur la prise en charge ou l’évolution d’une fracture, l’avis d’un senior doit être pris sans délais. Le fait de repousser le problème rétrécit les options de traitement disponibles et attirera la critique si un avis n’a pas été demandé en temps voulu. C’est généralement facile et plaisant pour un collègue chevronné de donner des conseils sur un dossier, et cela lui donne confiance dans la fiabilité et le bon sens de ses subalternes. Un retard ou l’échec dans la recherche de conseils peut entraîner de mauvais voire tragiques résultats.

CONSEILS

Le patient doit recevoir des informations claires et appropriées. Les domaines visés sont les suivants.

1. On doit lui dire ou, encore mieux, lui montrer les exercices qu’il doit faire pour préserver les amplitudes articulaires suite à sa fracture.

2. Si on lui a donné une attelle de bras type coude au corps, il doit être informé de la possibilité de la retirer et des modalités de mobilisation en dehors de l’attelle. Si le patient a une jambe dans le plâtre, on doit l’informer sur l’éventuel appui et combien de poids il peut mettre sur cette jambe.

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