Chapitre 16 Pathologie du Chopart et du Lisfranc

Laurence Moutounet

Introduction

Les articulations du Chopart (articulation talonaviculaire et calcanéocuboïdienne) et du Lisfranc (articulations tarsométatarsiennes) doivent respectivement leur nom aux chirurgiens François Chopart (1743–1795) et Jacques Lisfranc (1790–1847) après leur travaux sur les limites anatomiques d’une amputation du pied en cas de traumatisme délabrant. Nous limiterons notre propos à la pathologie traumatique, dont les dégâts sont souvent sous-estimés ou méconnus.

Rappels anatomiques utiles [1]

Le médio-pied est constitué de dedans en dehors et d’arrière en avant par l’os naviculaire, le cuboïde et l’arcade des cunéiformes. Il est limité en avant par les articulations tarsométatarsiennes du Lisfranc et en arrière par l’articulation transverse du tarse de Chopart.

L’articulation de Chopart se divise en deux unités à cavité et synoviale distinctes : l’articulation talonaviculaire convexe en avant et l’articulation calcanéocuboïdienne concave en avant. L’ensemble forme un S italique sur une vue supérieure du pied.

L’articulation talonaviculaire est une énarthrose. La tête du talus, convexe, est emboîtée dans la face postérieure de l’os naviculaire concave et repose sur les facettes articulaires antéromédiale et moyenne du calcanéus et sur le spring ligament. Elle est stabilisée par trois ligaments :

• le ligament calcanéonaviculaire plantaire, qui supporte la tête du talus en formant la partie inféromédiale de la cavité articulaire appelée « acetabulum pedis ». Il joue, comme tendon tibial postérieur, un rôle important dans le maintien de la voûte plantaire ;

• le ligament talonaviculaire dorsal, tendu du col du talus à la face supérieur du naviculaire ;

• le faisceau médial du ligament bifurqué en Y de Chopart ou calcanéonaviculaire latéral.

L’articulation calcanéocuboïdienne se fait par emboîtement réciproque. Les moyens d’union sont :

• le ligament calcanéocuboïdien médial ou faisceau latéral du ligament bifurqué de Chopart, tendu de la face dorsale du rostre du calcanéus à la face dorsale du cuboïde ;

• le ligament calcanéocuboïdien dorsal, fine lame fibreuse partant également de la grande apophyse du calcanéus à la face dorsale du cuboïde ;

• le ligament calcanéocuboïdien plantaire, formé d’un plan profond tendu de la tubérosité antérieure du calcanéus à la face inférieure du cuboïde en arrière de la gouttière du long fibulaire et d’un plan superficiel s’attachant à la face inférieure du calcanéus et sur la face inférieure du cuboïde en avant de la gouttière du long fibulaire, formant ainsi un véritable canal ostéofibreux pour ce tendon. Ce ligament constitue l’essentiel soutien de l’arche longitudinale latérale du pied.

L’os naviculaire repose en porte-à-faux par son bord externe sur le cuboïde, auquel il est solidarisé par trois ligaments : dorsal latéral, plantaire médial et interosseux.

Le naviculaire ou scaphoïde tarsien présente trois facettes articulaires pour chacun des cunéiformes et le cuboïde, trois facettes pour le cunéiforme latéral et les bases des 4^e et 5^e métatarses.

L’articulation de Lisfranc relie les articulations du médio-pied aux articulations de l’avant-pied. Elle est formée de cinq arthrodies tarsométatarsiennes divisées en trois cavités articulaires : la 1^re, 2^e et 3^e cunéométatarsienne et la cuboïdométatarsienne. Le 2^e cunéiforme dit médian est en retrait par rapport au 1^er cunéiforme dit médial et au 3^e cunéiforme dit latéral. Ils forment entre eux une véritable mortaise pour la base du 2^e métatarse qui est par conséquent le métatarse le moins mobile, véritable clé de la voûte antérieure du pied. L’appareil ligamentaire est constitué des ligaments interosseux :

• les ligaments métatarsiens transverses profonds, qui solidarisent les quatre derniers métatarsiens entre eux ;

• le ligament de Lisfranc, qui unit le cunéiforme médial à la base du 2^e métatarsien et assure seul la cohésion du 1^er espace intermétatarsien en l’absence de ligament intermétatarsien entre le 1^er et le 2^e métatarse ;

• des ligaments dorsaux de moindre résistance que les ligaments plantaires :

– unissant le cunéiforme médial au 1^er métatarsien ;

– les trois cunéiformes au 2^e métatarsien ;

– le cunéiforme latéral au 3 ^e métatarsien ;

– le cuboïde aux 4^e et 5^e métatarsiens.

Rappels sur la statique et la mécanique du médio-pied [1]

L’articulation de Chopart transmet et amplifie les mouvements d’inversion et d’éversion de l’arrière-pied constitué des articulations sous-talienne postérieure et talo-calcanéo-cuboïdienne ou soustalienne antérieure. La transmission des mouvements d’inversion et d’éversion se poursuit à l’avant-pied par les cunéiformes.

L’inversion associe une flexion plantaire de la cheville, une adduction de l’arrière-pied (sous-talienne) et une supination de l’avant-pied (médiotarsienne). Elle est limitée par les structures ligamentaires et en particulier le ligament en Y de Chopart, dit bifurqué, et le ligament calcanéocuboïdien plantaire. L’éversion associe une flexion dorsale de l’articulation talocrurale, une abduction de l’arrière-pied et une pronation de l’avant-pied. Elle est limitée par la butée osseuse du bec cuboïdien dans la fossette de la grande apophyse du calcanéus.

Quelle imagerie ?

Couple radiographie standard-échographie

Les incidences sont les suivantes :

• la face dorsoplantaire est réalisée genou fléchi, pied à plat sur la table, avec rayon incident oblique ascendant vers la tête afin de dégager les interlignes du médio-pied ;

• le trois quarts déroulé est réalisé toujours avec un tube incliné vers la tête, en tournant la jambe et le genou en dedans tandis que le bord médial du pied se rapproche de la table et que le bord latéral s’en éloigne ;

• le profil est réalisé rayon droit sur un patient couché sur la face latérale du pied en position neutre ;

• des incidences complémentaires cherchent à dégager les interlignes mal visualisés sur les incidences précédentes et sont réalisées à la demande en fonction du contexte clinique.

Le diagnostic de fracture du médio-pied peut être radiologiquement difficile pour plusieurs raisons :

• la complexité de l’orientation des interlignes articulaires ;

• le trait peut être masqué par la superposition d’autres structures osseuses ;

• les déplacements des éléments fracturaires se font, eux, le plus souvent dans un plan perpendiculaire au trait de fracture.

Cependant, le déplacement est parfois plus facile à voir que le trait si l’on s’astreint à vérifier le bon alignement des facettes articulaires, en particulier au Lisfranc.

Ainsi, on contrôlera :

• l’alignement du bord latéral du cunéiforme médial et de la base du 1^er métatarsien, le bord médial du 2^e cunéiforme et de la base du 2^e métatarsien sur le cliché de face (fig. 16-1).

• Sur le trois quarts déroulé, on vérifiera l’alignement du bord latéral du cunéiforme latéral et de la base du 3^e métatarse, le bord médial du cuboïde et de la base du 4^e métatarse tandis que le petit décroché de la facette articulaire du 5^e métatarse est aligné avec le bord latéral du cuboïde (fig. 16-2).

• De profil, la face dorsale de la base du 2^e métatarsien est alignée avec la face dorsale du 2^e cunéiforme. L’interligne de la 2^e articulation tarsométatarsienne est plus proximal que celui de la 1^re articulation, et plus dorsal que la 3^e articulation (fig. 16-3) [2].

L’échographie a déjà montré son intérêt dans le bilan ligamentaire des entorses de la cheville. Il n’est pas rare que le même mécanisme traumatique lésionnel s’étende des ligaments de la cheville aux ligaments dorsaux du tarse. Dans le traumatisme en flexion plantaire, on recherchera facilement une lésion de la capsule dorsale et du ligament talonaviculaire dorsal, une rupture, un arrachement, voire une avulsion osseuse associée sur la face dorsale du médio-pied. Dans les traumatismes en inversion, on recherchera une lésion du ligament bifurqué en Y dont on peut visualiser à partir du processus calcanéen les deux faisceaux, latéral destiné au cuboïde et médial allant au naviculaire. Un arrachement ou une avulsion du rostre du calcanéus sont également accessibles à une sonde superficielle.

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