Chapitre 16 Lésions hypopigmentées ou leucodermiques
L’identification d’une zone hypopigmentée est aisée lorsqu’elle est circonscrite chez un individu de phototype foncé. Elle peut être difficile si elle est étendue chez un sujet à phototype clair. L’importance de la diminution de pigmentation s’apprécie par comparaison à la peau saine environnante dans le cas d’une atteinte localisée, et par comparaison à la couleur de la peau des parents, dans le cas d’une atteinte de tout le tégument. Parfois, lorsque les lésions sont étendues, il est difficile de savoir si le trouble pigmentaire est une hyper- ou une hypopigmentation. L’interrogatoire, l’effet du bronzage, l’inspection des zones naturellement peu pigmentées (face interne des bras, fesses, etc.) peuvent alors aider. Ailleurs au contraire, les lésions peuvent être très discrètes. L’examen en lumière de Wood facilite alors l’identification des leucodermies de cause mélanique en accentuant le contraste avec la peau normalement pigmentée.
Le caractère diffus ou circonscrit ainsi que l’âge d’apparition des lésions sont les premiers éléments du diagnostic d’une leucodermie. Il est ainsi commode de distinguer les leucodermies diffuses, touchant l’ensemble du tégument et des phanères et correspondant essentiellement aux différents types d’albinisme, des leucodermies circonscrites, du moins initialement (cf. algorithme, tableau 16.1). L’âge d’apparition des lésions, une hyposensibilité lésionnelle (lèpre), un contexte familial et les signes associés sont les autres éléments essentiels du diagnostic différentiel. Certains aspects cliniques particuliers comme les leucodermies en confetti ou en goutte (encadré 16-1) ou les leucodermies blaschkolinéaires (encadré 16-2), permettent également d’orienter le diagnostic. Enfin, il est essentiel de préciser si la lésion était d’emblée leucodermique ou non. Si la zone hypopigmentée a été précédée par une autre lésion, le diagnostic d’une hypopigmentation post-inflammatoire ou d’une lésion tumorale régressive est vraisemblable.
Tableau 16.1 Démarche diagnostique devant une leucodermie selon le caractère diffus ou localisé de la lésion et l’âge d’apparition
| I. Leucodermie diffuse | |
| A. Présente à la naissance ou précocement (enfance) | Albinismes, syndromes de dilution pigmentaire et syndromes apparentés Autres syndromes génétiques rares |
| B. Acquise, de révélation plus tardive | Évolution d’une leucodermie initialement circonscrite : Vitiligo Leucodermie chimique Dénutrition Hypoparathyroïdie, etc. |
| II. Leucodermie circonscrite | |
| A. Présente à la naissance ou précocement (enfance) | Mosaïcisme génétique et hamartome achromique Sclérose tubéreuse de Bourneville Piébaldisme, syndrome de Waardenburg Autres syndromes génétiques rares Révélation précoce d’une maladie habituellement acquise : vitiligo, leucodermie post-inflammatoire, etc. |
| B. De révélation plus tardive | Vitiligo Hypopigmentation post-inflammatoire : pityriasis lichénoïde, lupus érythémateux subaigu, etc. Hypopigmentations infectieuses : lèpre, pityriasis versicolor achromiant, etc. Formes hypochromiques de maladies inflammatoires histologiquement caractérisées : sarcoïdose, etc. Formes hypochromiques de tumeurs histologiquement caractérisées : mélanome, nævus atypiques, maladie de Paget, tumeur de l’infundibulum pilaire, papulose à cellules claires, papulose blanche du cou, lentiginose blanche, etc. Hypomélanose idiopathique en goutte Hamartome anémique, taches de Bier |
