Avant l’arrivée des benzodiazépines, l’anxiété et les problèmes de sommeil étaient traités par des sédatifs. Les benzodiazépines ont amené avec elles la découverte du concept d’anxiolyse et sa distinction par rapport à la sédation, ainsi que la différenciation des effets sédatifs et hypnotiques. Les hypnotiques étaient supposés induire un sommeil plus authentique que les anciens sédatifs. Les inquiétudes qui ont émergé au sujet de la surprescription des benzodiazépines dans les années 1980 ont amené certains prescripteurs à chercher des produits d’une autre classe. Certains prescripteurs sont retournés vers d’anciens sédatifs tels que les barbituriques ou le chloral et ses dérivés, alors que d’autres ont utilisé des antidépresseurs ou des antipsychotiques avec un profil sédatif. Plus récemment, l’usage de mélatonine ou des composés analogues s’est répandu. Toutes ces options posent différents types de problèmes.

Depuis plusieurs décennies, nous savons que le rythme circadien dans le cerveau est régulé par une hormone appelée « mélatonine » [2]. Ce produit naturel a été utilisé pour résoudre les problèmes dus au décalage horaire mais sans beaucoup de certitude quant à son efficacité dans ce cadre. Il s’est néanmoins montré utile tout simplement parce qu’il a un effet sédatif. Dans de nombreux pays, la mélatonine a connu un effet de mode et s’est vendue abondamment sans ordonnance. Aux doses habituelles, elle n’a pas d’action de modulation du rythme circadien, mais l’argument de vente était qu’elle induisait un sommeil plus naturel que les autres hypnotiques. Les doses prescrites sont nettement plus élevées que celles qui sont produites physiologiquement.

Cette tendance s’est aussi répandue en psychiatrie infantile. Du point de vue des firmes, la mélatonine a posé un problème. Puisque c’est un produit naturel, elle ne pouvait pas être brevetée et n’importe qui pouvait en produire. Certaines firmes ont alors développé des produits dérivés susceptibles d’être brevetés tels que le rameltéon, qui est vendu comme hypnotique, et l’agomélatonine, commercialisée comme antidépresseur (tableau 16.1).

Les effets indésirables de ces substances restent pour le moment incertains, si ce n’est ceux qui proviennent de leur effet sédatif et la prise de poids en ce qui concerne l’agomélatonine.

Les composés de type chloral (voir le tableau 16.2) ont été produits pour la première fois en 1869 [8]. Leurs effets sédatifs ont été rapidement reconnus. Certains facteurs limitaient leur utilisation. L’un d’eux était la difficulté de les produire sous une autre forme qu’un liquide ayant un très mauvais goût. La découverte des barbituriques, quelques années plus tard, autour de 1900, a conduit à leur déclin.

Les dérivés du chloral sont actuellement disponibles à la fois sous forme de comprimés et de liquide. Ils sont appréciés par certains prescripteurs parce qu’ils ne procurent pas de sentiment de bien-être comme les benzodiazépines, ce qui limite le risque d’abus. Pour cette raison, ils sont, dans certains hôpitaux, considérés comme un sédatif de premier choix pour les patients toxicomanes.