Chapitre 16

Bloc plexique lombal

Indication

Le bloc plexique lombal est un bloc complexe qui permet d’anesthésier la majorité des nerfs issus du plexus ; il est indiqué dans la chirurgie de la hanche, du fémur et du genou. Associé à un bloc du nerf sciatique, il permet toute la chirurgie du membre inférieur.

Un certain nombre de complications sont liées à ce bloc : diffusion de l’AL dans l’espace péridural, ponction rachidienne, ponction rénale, injection intravasculaire, bloc sympathique unilatéral. L’exécution de ce bloc requiert donc une connaissance parfaite de l’anatomie et de l’échographie du rachis.

L’indication au bloc plexique lombal doit être évaluée avec la plus grande rigueur, d’autant que le bloc fémoral constitue une alternative parfaitement acceptable.

Anatomie

Situé dans la partie postérieure du muscle grand psoas, devant les processus transverses des vertèbres lombaires, le plexus lombal est constitué des branches antérieures des racines nerveuses L1 à L4, et parfois d’un rameau D12 (fig. 16.1).

Fig. 16.1 Coupe anatomique transverse de la région lombaire.
aIl : artère iliaque ; AI : anse intestinale ; aZA : articulation zygo-apophysaire ; CV : canal vertébral avec queue-de-cheval ; L5 : corps vertébral L5 ; mGF : muscle grand fessier ; mIl : muscle iliaque ; mPso : muscle psoas ; PL : plexus lombal ; vIl : veine iliaque.

Le plexus lombal donne naissance à de nombreuses branches nerveuses :

1. nerf ilio-hypogastrique (D12-L1) ;

2. nerf ilio-inguinal (L1) ;

3. nerf génitofémoral (L1-L2) ;

4. nerf cutané latéral de la cuisse (L2-L3) ;

5. nerf fémoral (L2-L4) ;

6. nerf obturateur (L2-L4).

Les structures suivantes peuvent être observées sous échographie :

• les vertèbres :

– processus épineux,

– lames vertébrales,

– facettes articulaires,

– processus transverses ;

• les ailes iliaques ;

• les muscles :

– érecteurs du rachis (muscles iliocostal, longissimus thoracique et épineux),

– grands psoas.

Chez l’adulte, le plexus lombal n’est pas toujours visible à l’ultrason ; il se situe généralement à la jonction du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs du muscle psoas, entre les processus transverses des vertèbres lombaires. L’identification échographique de ces deux structures permet d’estimer la profondeur à laquelle se situe le plexus.

Chez l’enfant, l’espace musculaire dans lequel chemine le plexus est plus facilement visible, ce qui facilite le guidage de l’aiguille.

Procédure

Installation et matériel

• Installez le patient en chien de fusil (décubitus latéral, jambes fléchies sur le tronc), le bassin légèrement incliné en avant afin d’exposer le côté à bloquer en haut (fig. 16.2).

Fig. 16.2 Bloc plexique lombal : position de la sonde et insertion de l’aiguille (patient en position de chien de fusil gauche).
A. Sonde en position transverse, aiguille dans le plan.
B. Sonde en position transverse, aiguille hors du plan.
C. Sonde en position longitudinale, aiguille hors du plan.

• Utilisez une sonde incurvée à basse fréquence.

• Posez-la au niveau du sacrum parallèlement au rachis pour obtenir une vue longitudinale.

• Sélectionnez une profondeur de champ à 8–10 cm.

• Prenez une aiguille 21–22 G, d’une longueur de 10–15 cm.

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