Anatomie topographique

Les tendons fléchisseurs des doigts font partie du système musculo-tendineux qualifié d’extrinsèque car insérés à l’avant-bras, par opposition aux muscles « intrinsèques », tous situés dans la main.

La connaissance de l’anatomie des tendons fléchisseurs conduit à définir des zones topographiques qui modifient sensiblement la thérapeutique selon le niveau lésionnel.

C’est la classification de la Fédération internationale des Sociétés de chirurgie de la main (IFSSH) qui est adoptée, elle divise les doigts longs en cinq zones et le pouce en trois (fig. 15-1).

Fig. 15-1 La classification de la Fédération internationale des Sociétés de chirurgie de la main (IFSSH) divise les doigts longs en cinq zones et le pouce en trois. La zone 2 est la zone du canal digital ou « no-man’s land » ou zone 2 de Verdan et Michon.

Gaines synoviales (fig. 15-2)

Les gaines synoviales sont essentielles à la nutrition et au glissement des tendons fléchisseurs. Ces gaines sont étanches et fermées à leurs extrémités, formant un cul-de-sac dont le feuillet pariétal tapisse le canal digital et le feuillet viscéral adhère totalement au tendon. L’index, le majeur et l’annulaire ont une gaine individuelle occupant le canal digital de chacun des doigts. Le long fléchisseur du pouce a sa gaine propre allant de la zone 4 à la zone T1. Enfin, l’appareil fléchisseur du 5^e doigt est dans une gaine commune aux fléchisseurs des doigts longs en zones 3 et 4 et dans le canal digital.

Fig. 15-2 Organisation des gaines synoviales des tendons fléchisseurs. Le long fléchisseur du pouce a sa propre gaine. L’index, le majeur et l’annulaire ont une gaine individualisée dans le canal digital. L’auriculaire a une gaine commune aux tendons fléchisseurs des doigts longs.

Poulies

Les poulies sont essentielles à la flexion totale des doigts car elles appliquent l’appareil fléchisseur contre le squelette et évitent ainsi le phénomène de corde à arc. Ces poulies sont constituées de bandes de tissu fibreux d’épaisseur, de largeur et de configuration variables, renforçant la gaine synoviale. On distingue cinq poulies annulaires et trois cruciformes auxquelles il faut ajouter la poulie de l’aponévrose palmaire et celle formée par le ligament annulaire du carpe.

Les poulies A2 et A4 des doigts longs sont les plus importantes pour assurer une flexion quasi complète du doigt. Elles doivent être systématiquement préservées au décours de toute intervention chirurgicale ou reconstruites lorsqu’elles ont été lésées (fig. 15-3).

Fig. 15-3 Poulies des doigts longs : le canal digital est formé de cinq poulies annulaires (A1 à A5) et de trois poulies cruciformes (C1 à C3).

En regard de chaque articulation du pouce, on retrouve une poulie annulaire, A1 au niveau de la métacarpo-phalangienne, A2 pour l’interphalangienne. La poulie oblique O3 croise la diaphyse de la première phalange. Elle est, avec la poulie A1, la plus importante sur le plan biomécanique (fig. 15-4).

Fig. 15-4 Poulies du long fléchisseur du pouce : deux poulies annulaires A1, A2 et une poulie oblique (O3) constituent le canal digital.

Examen clinique

Le fléchisseur profond est testé (fig. 15-5A) en maintenant en extension MP et IPP et en demandant au patient de fléchir l’interphalangienne distale, seul le fléchisseur profond est capable, lorsqu’il est en continuité, d’activer la flexion.

Fig. 15-5 A. Test du fléchisseur profond : MP et IPP sont maintenues en extension, le patient doit réaliser une flexion active de l’IPD. B. Test du fléchisseur superficiel : tous les doigts sont maintenus en extension. Le doigt testé est libre. Seul le fléchisseur superficiel intact peut fléchir l’IPP. C. Test du long fléchisseur du pouce : le patient doit plier activement l’interphalangienne.

Le test du fléchisseur superficiel exige que tous les doigts soient maintenus en extension, sauf le doigt examiné. Il est alors demandé au patient de fléchir ce doigt, seul le fléchisseur superficiel peut fléchir l’interphalangienne proximale (fig. 15-5B). Dans un tiers des cas, ce test est négatif au niveau de l’auriculaire, car le tendon superficiel est soit déficient, soit absent.

Le test clinique permettant d’évaluer la flexion active du long fléchisseur du pouce est simple (fig. 15-5C). Il consiste à demander au patient de plier l’IP du pouce. Cependant, si le long fléchisseur est rompu au niveau de P2 et si la vincula courte reste attachée à la plaque palmaire, il est possible d’obtenir une flexion sans force mais effective de l’interphalangienne. C’est pour cela que le test clinique du long fléchisseur du pouce doit s’effectuer contre la résistance du doigt de l’examinateur.

Lorsque les poulies ont été lésées, en particulier A2 et A4, apparaît un effet de corde à arc que les Anglo-Saxons appellent « bowstringing » [7]. Il est dû au déplacement du fléchisseur profond qui n’est plus au contact des phalanges. Après réparation des poulies, il convient de mobiliser les patients en appliquant un contre-appui au niveau de celles-ci.

Traitement chirurgical

La réparation primaire en urgence des plaies franches des tendons fléchisseurs est privilégiée car elle s’accompagne fréquemment de la réparation des axes vasculaires et des nerfs digitaux. La suture des tendons fléchisseurs en zone 2 est délicate et doit faire appel à un chirurgien entraîné car, au final, la réparation doit être compatible avec une mobilisation précoce dans une gaine ostéo-fibreuse inextensible qu’est le canal digital.Chaque fois que cela est possible, les tendons fléchisseurs superficiel et profond sont réparés, d’une part la présence de vincula garantit une bonne vascularisation des tendons et, d’autre part, le tendon superficiel participe à la force de serrage.

La réparation est à quatre brins et associe un point en cadre avec une suture axiale de type Tsuge. Le péritendon est suturé par un surjet continu (fig. 15-6A, B).

Fig. 15-6 A, B. Suture du tendon fléchisseur.

La réinsertion du tendon fléchisseur profond en zone 1 est confiée à une ancre résorbable ou au principe du « pull out » de Bunnel (fig. 15-6B).

Dans les traumatismes complexes avec perte de subtance du tendon et des poulies, il est classique, en urgence, de reconstruire les poulies fondamentales A2-A4 et de laisser en place un tendon conformateur universel en silicone qui prépare la reconstruction en deux temps du fléchisseur profond qui s’effectuera au moins 8 semaines plus tard.

Complications

Toute chirurgie de l’appareil fléchissseur produit des adhérences et c’est dans le but de limiter ce processus que s’appliquent les protocoles de mobilisation active ou passive.

Le risque d’adhérences est d’autant plus élevé que le traumatisme du tendon est étendu (écrasement, coup de fouet, avulsion), entraînant sa dévascularisation. La faible participation de l’opéré à son traitement, son incapacité à comprendre la finalité des protocoles de rééducation, l’absence de port d’orthèse au-delà de la 4^e semaine conduisent à l’échec fonctionnel. Le patient sera alors candidat à une ténolyse qui sera effectuée au moins 4 mois après la réparation primaire et au minimum 6 mois après une greffe du fléchisseur profond.

Les ruptures de fléchisseurs peuvent survenir jusque dans 9 % des cas ; elle sont en relation avec la nature du traumatisme, la technique de suture employée par le chirurgien, le choix du protocole de rééducation, l’incompréhension de l’opéré à l’égard du protocole, parfois à des cauchemars qui entraînent une tétanisation des muscles fléchisseurs. Il est important de modérér la mobilisation entre le 5^e et le 10^e jour postopératoire, période où le tendon perd ses qualités mécaniques.

Prise en charge postopératoire après chirurgie des tendons fléchisseurs de l’adulte

Durant les trois premiers jours postopératoires, le pansement doit être compressif afin d’éviter l’hématome qui est une des complications les plus redoutables de la chirurgie de la main. Une attelle est incorporée au pansement et protège les sutures. Cette attelle plâtrée est dorsale, elle fléchit le poignet à 30° et fixe les métacarpo-phalangiennes à 40° et les IP à 30° de flexion. C’est la position de détente pour l’appareil fléchisseur.

Au 3^e jour, le pansement est enlevé et si l’état cutané et l’œdème de la main l’autorisent, l’attelle plâtrée laisse place à une orthèse en matériau thermoformable adaptée à l’anatomie dorsale de la main et du poignet pour protéger les sutures tendineuses et leur cicatrisation tout en autorisant la réalisation des techniques de mobilisation protégée selon le principe de Duran [1] (voir chapitre 6fig. 6-406-416-42 et 6-44) de Kleinert [5, 6], de Strickland [9] ou Elliot [3] (voir chapitre 7). Mais, autant il est possible de réaliser un protocole de Kleinert, Strickland ou Elliot, lorsque les lésions associées vasculo-nerveuses siègent en zones 1, 2 et 3 car la flexion des métacarpo-phalangiennes protège les sutures vasculo-nerveuses d’une tension excessive, en revanche, au niveau du poignet, la mise en flexion de celui-ci peut être nuisible à la réparation nerveuse. Après 4 semaines d’immobilisation en flexion du poignet, lorsque celui-ci se retrouve en position neutre, ou en dorsi-flexion, les tractions exercées au niveau de la suture nerveuse peuvent altérer de manière non négligeable la régénération. C’est pour ces raisons que nous préférons immobiliser le poignet en position neutre pendant 2 semaines pour assurer une cicatrisation nerveuse de qualité et autoriser ensuite une mobilisation protégée.

Les protocoles de rééducation après réparation des tendons fléchisseurs en zones 2, 3 et 4 varient selon les écoles mais surtout en fonction de la nature des plaies, de la compréhension de l’opéré et de la formation du kinésithérapeute. Quatre options sont proposées :

En zone 5, une orthèse de type Duran est mise en place, mais la mobilisation active des chaînes digitales est autorisée.

Le principe du traitement est de favoriser la cicatrisation intrinsèque par rapport à la cicatrisation extrinsèque à l’origine des adhérences qui sont cependant nécessaires à la cicatrisation du tendon. Ces principes sont particulièrement valables pour la zone 2 où les tendons fléchisseurs réparés sont accolés l’un à l’autre et où les risques d’adhérences sont plus élevés par rapport aux autres zones. Des études expérimentales [4] démontrent la supériorité de la mobilisation postopératoire précoce, qu’elle soit passive ou active, par rapport à l’immobilisation.

La mobilisation améliore la trophicité et la qualité de la surface de glissement tendineuse, elle diminue les adhérences péritendineuses, augmente la résistance de la suture à la traction, induit une cicatrisation intrinsèque de qualité grâce à la mise en fonction du flux synovial intratendineux. Par ailleurs, elle favorise l’orientation des néo-fibres de collagène au sein de la suture et enfin elle entretient la mobilité articulaire.

Cependant, le risque de rupture tendineuse existe et il convient d’être prudent dans les mobilisations, particulièrement entre le 5^e et le 10^e jour postopératoire, période où le risque de rupture est maximal par diminution de la résistance à la traction du tendon suturé. Cette fragilité mécanique du tendon persiste pendant les trois premières semaines, c’est une phase de cicatrisation lente.

En fait, le choix de la méthode de rééducation durant les 4 premières semaines postopératoires dépend d’une somme de facteurs que sont : la nature et le siège de la lésion, la technique chirurgicale de suture, les possibilités géographiques de rééducation et la participation du patient.

Notre expérience nous a montré que l’on pouvait combiner les différents protocoles selon l’avancée de la cicatrisation. Ainsi, pour une plaie complexe, on débutera par une mobilisation passive de type Duran, suivie d’une technique de Kleinert ou de mobilisation active précoce (MAP) selon la compréhension du patient.

Notre préférence va à la MAP, qui donne entière satisfaction si les indications et les exigences du traitement sont strictement respectées.

En effet, l’étude du glissement tendineux en zone 2 dans le canal digital montre que celui-ci peut atteindre 9 mm en regard de la poulie A2, que le protocole de rééducation soit actif ou passif. En revanche, l’excursion est nulle en regard de la poulie A4 lorsque la mobilisation est passive ou activo-passive (Kleinert) et limitée à 1 ou 2 mm en regard de la poulie A3 avec ces mêmes protocoles.

Si les mobilisations sont contre-indiquées, en particulier chez l’enfant, ou ne peuvent être exécutées dans de bonnes conditions, nous réalisons une immobilisation postopératoire stricte de 4 semaines.

Rééducation des fléchisseurs de J3 à J30

Protocole de Duran modifié ou mobilisation passive protégée (fig. 15-7)

Les mobilisations passives sous orthèse sont effectuées par le kinésithérapeute et enseignées au patient afin qu’il les réalise quotidiennement. L’orthèse est retirée en respectant l’attitude de protection (poignet, MP et IP en flexion). Le kinésithérapeute mobilise le doigt lésé de manière passive et analytique en flexion-extension, d’abord l’IPD puis l’IPD et l’IPP et en global les doigts sains et le poignet. Selon Duran, cette mobilisation permet le glissement des sutures des tendons l’une par rapport à l’autre et par rapport au canal digital ostéo-fibreux et favorise l’organisation longitudinale des adhérences. En fait, cette approche est plus théorique que pratique car la mobilisation passive n’entraîne pas obligatoirement la zone de suture, le tendon peut se plisser comme un accordéon sans glisser. Lors de la mobilisation en extension des MP et IP, les articulations sus- et sous-jacentes seront maintenues en flexion pour ne pas exercer de traction sur la suture. Il faut insister sur la mobilisation en extension de l’IPP car le flessum est fréquent en raison de l’œdème, des douleurs et de la cicatrisation tendineuse. (exemple : extension de l’IPP en gardant le poignet et la MP en flexion, inversement extension de la MP avec IPP et IPD en flexion).

Fig. 15-7 Technique de mobilisation passive protégée selon Duran. A. L’orthèse antibrachio-digitale dorsale fléchit le poignet à 30° et les MP à 60°, les IP à 0°. B. L’articulation IPD est mobilisée passivement pour mobiliser le tendon fléchisseur profond. C. La mobilisation passive de l’IPP permet de mobiliser les fléchisseurs profond et superficiel par rapport à leur environnement tissulaire.

La mobilisation en flexion se fait d’analytique vers le global avec un écart pulpo-palmaire (EPP) à 0. Les doigts étant maintenus fléchis, on réalise ensuite une mobilisation passive du poignet en extension.

La mobilisation en extension du poignet permet d’atténuer les douleurs et l’œdème de la face dorsale de la main, induits par la position en flexion du poignet, et d’entretenir la mobilité articulaire par l’effet ténodèse.

En maintenant la flexion passive globale des doigts, on associe l’extension du poignet jusqu’à 30° afin de ne pas exercer de tension sur les sutures. Puis, on demande au patient de relâcher le poignet vers la flexion qui doit s’accompagner d’une extension automatique des doigts, cette manœuvre ne doit pas être aidée par la main saine.

Ces exercices de mobilisation passive sont enseignés par le kinésithérapeute au patient qui doit les réaliser à la maison. Pour plus de sécurité, ces exercices doivent se réaliser, sans retirer l’orthèse, à raison de 10 fois par articulation toutes les 2 heures. En dehors des séances de mobilisation, les chaînes digitales sont maintenues en extension contre l’auvent dorsal par la bande élastique.

La mobilisation passive du pouce : la mobilisation analytique en flexion-extension de l’IP et de la MP implique le respect de la position de détente du fléchisseur (poignet en flexion à 30°, 1^er métacarpien en antépulsion et abduction). Puis le poignet est mobilisé à 30° d’extension, le pouce étant maintenu en flexion complète sous les doigts longs fléchis.

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