Chapitre 15
Grossesses multiples
15.1
Réduction embryonnaire
En dépit des progrès récents dans le domaine de la médecine de la reproduction et des efforts pour limiter le nombre d’embryons transférés, la fréquence des grossesses multiples continue d’augmenter. Parallèlement, la fréquence des accouchements prématurés augmente [1]. La réduction embryonnaire (RE) est une technique décrite il y a 15 ans et dont le but était de réduire le taux de complications associées aux grossesses hypermultiples (c’est-à-dire au-delà de trois), en diminuant le nombre de fœtus vivants intra-utérins. Les grossesses hypermultiples devenant de plus en plus rares, la technique de réduction embryonnaire devenant moins risquée dans les mains entraînées, la discussion porte aujourd’hui de plus en plus sur l’opportunité de réduire les grossesses triples. Certains ont même porté la discussion sur les grossesses gémellaires.
Technique
Plusieurs techniques sont encore actuellement utilisées. Certains continuent d’utiliser la voie vaginale alors que la plupart des équipes ne réalisent de RE que par voie abdominale. Une étude collaborative en 2001 a clairement mis en évidence un taux de fausse couche plus important en cas d’utilisation de la voie vaginale (25,4 % vs 8,5 %) [2]. La voie vaginale peut être utilisée pour les patientes obèses ou ne souhaitant pas attendre 11 SA.
Entretien : information et décision
• redresser un diagnostic de nombre. En cas de grossesse hypermultiple un embryon supplémentaire ou en moins peut être mis en évidence ;
• s’assurer de la vitalité de chacun des embryons ;
• exclure l’existence d’une grossesse monochoriale au sein d’une grossesse multiple qui modifie la conduite à tenir ;
• étudier la morphologie et la taille des embryons. Une anomalie fœtale (clarté nucale, malformation, RCIU très précoce…) peut être mise en évidence et orienter le choix de l’embryon à réduire ;
• localiser précisément les embryons. La topographie peut parfois devenir un élément de difficulté, donc de risque supplémentaire. La stratégie, parfois le nombre d’embryons à réduire, et exceptionnellement la décision même de réduire peuvent s’en trouver modifiés.
À l’issue de cet entretien, un délai de réflexion doit être laissé au couple. Le nombre d’embryons à réduire doit être déterminé par le couple avant l’intervention. Un soutien psychologique doit pouvoir être proposé à tous les couples choisissant de réaliser une réduction embryonnaire. L’impact d’une telle décision ne doit pas être sous-estimé chez un couple qui, souvent, a subi un parcours d’infertilité [3, 4, 5]. Cependant, l’évaluation psychologique et sociale des couples ayant choisi la RE n’a jamais été comparée à celle des couples qui ont choisi d’élever trois enfants en même temps.
Procédures opératoires
Une aiguille de 20 Gauge (longue, 18 cm) est préférentiellement utilisée. L’aiguille doit être visualisée dans toute sa longueur avant son introduction dans l’utérus dans l’axe du cœur fœtal. Une coupe longitudinale est préférable. Si l’embryon est animé de mouvement, il faut attendre d’être de nouveau dans l’alignement. L’aide injecte un millilitre de KCl en évitant toute injection d’air même minime qui empêcherait tout contrôle ultérieur correct par échographie. Cette procédure ne doit pas excéder 5 minutes. On la recommencera pour chaque embryon à réduire. En cas de grossesse monochoriale, une seule injection est parfois suffisante pour les deux jumeaux en raison de l’existence d’anastomoses placentaires [6]. S’il existe plus de 5 embryons, la réduction peut se faire en deux étapes à 1 ou 2 semaines d’intervalle, la présence de 5 embryons étant le plus souvent mal tolérée physiquement et psychologiquement par la patiente.
Risques de pertes fœtales
Le taux de pertes fœtales est difficile à donner car il dépend de la population étudiée. On peut retenir un chiffre moyen de 5 % [7].
Terme de la réduction
Le terme de la réduction a été sujet de débat. Certains prônent la réalisation très précoce des réductions pour des raisons psychologiques. Evans et al. [8] ont montré que le risque de fausses couches (≥ 24 SA) augmentait avec le terme de la réduction. Il est de 5,4 % entre 9 et 12 semaines, 8,7 % entre 13 et 18 semaines, 6,8 % entre 19 et 24 puis 9,1 % au-delà.
Les réductions spontanées sont fréquentes avant 12 SA en cas de grossesses multiples (16–43 %) [9], il n’est donc pas souhaitable de réaliser la réduction embryonnaire trop tôt. Plusieurs études collaboratives ont démontré le bénéfice en termes de taux de fausse couche d’une réduction embryonnaire avant 14 SA [1, 10]. Idéalement, la réduction embryonnaire devrait être réalisée entre 11 et 13 SA.
Rang de la grossesse et nombre d’embryons laissés
Rang de la grossesse
Plus le nombre d’embryons au départ est élevé, plus le risque de perte fœtale est grand. Lorsque le nombre de fœtus au départ est supérieur à 6, le risque de fausse couche est de 21 %. Il est de 15 % pour 5, 12 % pour 4 et de 5 % environ pour 3 fœtus. Il tombe à 2,5 % pour les grossesses gémellaires [2].
Nombre d’embryons laissés
Il faut nuancer ces résultats en tenant compte du risque naturel élevé des grossesses multiples, c’est ainsi que Yaron et al. [11] ont montré un taux de pertes fœtales identique dans deux populations de jumeaux non réduits (5,8 % et 6,3 %) et dans leur population de patientes ayant subit une réduction embryonnaire de 3 à 2. Le taux de perte spontanée dans les grossesses triples est de 11 % [12]. Ces chiffres sont en faveur de la réduction en termes de diminution du risque de pertes fœtales.
La présence d’une grossesse monochoriale biamniotique au sein d’une grossesse triple aggrave le risque naturel. Cette configuration est plus fréquente en cas de grossesses multiples spontanées. Environ 50 % de ces grossesses comportent une grossesse monochoriale [13]. Les risques (environ 30 %) sont la fausse couche spontanée et l’apparition d’un syndrome transfuseur-transfusé [14]. Réduire la grossesse gémellaire améliore le pronostic de ces grossesses même si les effectifs des études sur ce sujet sont faibles [13].
Expérience de l’opérateur
Il faut sans cesse le répéter, car les opérateurs occasionnels sont fréquents pour ce type de pathologie. Le taux de FC diminue avec l’expérience de l’opérateur [1, 2]. Après 200 RE, le taux de fausse couche passe de 9 % à 4,5 % et semble se stabiliser. L’expérience des opérateurs a fait passer le risque de fausse couche de 15 à 10 % dans les trois premières années d’expérience du Mount Sinaï Hospital à New York, puis à 5 %, tout cela avec une masse critique supérieure à 50 cas par an. Toute réduction doit être pratiquée par un spécialiste pouvant justifier d’une masse critique. Toute activité occasionnelle dans ce domaine peut être considérée comme une perte de chance.
Prématurité
Si le bénéfice de la réduction embryonnaire en termes de fausse couche semble actuellement démontré, il en est de même pour le devenir périnatal. En ce qui concerne le risque d’accouchement prématuré, les études les plus récentes montrent que le risque d’accouchement très prématuré était corrélé au nombre de fœtus au départ [2]. Pour les grossesses de rang supérieur à trois, le bénéfice en termes de grande prématurité a été démontré. Les patientes ayant subi une RE à 2 ou 3 fœtus semblent accoucher, à nombre de fœtus égal, au même terme que celle n’ayant pas eu de réduction (35,5 et 33,5 respectivement) [11]. Pour les grossesses triples, le bénéfice est moins évident. Les patientes ayant eu une réduction à deux ou un embryons gardent un risque de prématurité plus élevé qu’une grossesse spontanée de même rang. En cas de réduction embryonnaire de 2 à 1, l’accouchement a lieu, en moyenne, 15 jours plus tôt que pour une grossesse unique.
Il semble par ailleurs que plus le nombre de fœtus de départ est grand plus le poids de naissance des fœtus est bas [1, 15]. Cependant, il est possible que, dans un avenir proche, grâce aux progrès récents de la médecine néonatale, il soit démontré que même si l’âge gestationnel et le poids de naissance à l’accouchement sont plus bas dans le groupe sans réduction, la morbidité et la mortalité soient comparables dans les deux groupes.
Même si la majorité des patientes souhaitent une réduction à 2 fœtus, plusieurs auteurs notent une demande croissante de réduction de 2 à 1. Parmi les 200 derniers cas de la série de Stone et al., 19 % sont des réductions de 2 à 1. La réduction à 1 fœtus a longtemps été considérée comme plus risquée en termes de fausse couche [16]. La démonstration par certaines équipes de la relative sécurité de cette technique et l’âge plus élevé des patientes expliquent peut-être cette augmentation de la demande. La réduction de 2 à 1 peut être envisagée voire conseillée en cas de malformation utérine, de pathologie maternelle sévère, d’antécédent de menace d’accouchement sévère, d’âge élevé de la patiente…
Diagnostic prénatal et réduction embryonnaire
Cette nécessité peut se rencontrer dans plusieurs types de situations.
• Un diagnostic a été porté de façon fortuite sur une grossesse multiple sans risque particulier au départ. L’échographie à 12 semaines a montré une anomalie ou une clarté nucale. La découverte de cette image a fait procéder à une biopsie de villosité ayant objectivé une anomalie du caryotype chez l’embryon porteur de l’anomalie. La réduction devient justifiée, d’autant plus que le risque sera d’autant moins élevé que cette réduction sera faite tôt, avant 13 semaines.
• Il existe une maladie génétique ou un facteur de risque justifiant un diagnostic prénatal par biopsie de villosité. C’est à l’issue de ce diagnostic que l’on découvre l’atteinte d’un des fœtus. La stratégie diagnostique dépend du nombre d’embryons au départ.
La plupart des auteurs prélèvent les fœtus qui ne seront pas réduits [17, 18] plutôt que tous les fœtus [19]. S’il s’agit d’une grossesse gémellaire ou triple, chacun des embryons sera prélevé. Il est indispensable d’établir une cartographie extrêmement précise des embryons dans les trois plans de l’espace ainsi que des placentas et des insertions cordonales afin de retrouver à coup sûr le ou les fœtus atteints. De même, il faut avoir acquis la certitude absolue d’avoir prélever chacun des embryons et non deux fois le même. Une vérification des haplotypes en biologie moléculaire est obligatoire. Le risque des prélèvements ne semble pas supérieur à celui pour un singleton, mais ceci n’a été étudié que sur un faible effectif. Dans tous les cas, il faut informer la patiente du risque d’erreur (1–2 %) lorsque les placentas sont fusionnés. Munis de ces renseignements et du résultat, il faudra réaliser la réduction dans des conditions de réalisations parfois difficiles, car l’embryon à réduire est imposé et n’est pas forcément le plus facile d’accès. S’il s’agit d’une grossesse de rang supérieur à trois, une réduction embryonnaire préalable à deux ou à trois est préférable avant d’envisager le diagnostic prénatal proprement dit.
En conclusion
Une réduction embryonnaire doit être réalisée entre 11 et 13 SA, par voie abdominale et sous contrôle échographique. Le pronostic en termes de fausse couche et de prématurité pour les grossesses réduites est amélioré par rapport aux grossesses non réduites. L’expérience des opérateurs a considérablement diminué les risques. Un diagnostic prénatal avant la réduction embryonnaire est possible par des techniques non invasives (échographie) ou invasives (biopsie de trophoblaste) tout en maintenant un terme approprié pour réaliser la réduction embryonnaire en cas de fœtus atteint. Un suivi psychologique des patientes doit être proposé [20].
Références
[1] Stone, J., Eddleman, K., Lynch, L., Berkowitz, R. L. A single center experience with 1000 consecutive cases of multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187:1163–1167.
[2] Evans, M. I., Berkowitz, R. L., Wapner, R. J., Carpenter, R. J., Goldberg, J. D., Ayoub, M. A., et al. Improvement in outcomes of multifetal pregnancy reduction with increased experience. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184:97–103.
[3] Britt, D. W., Mans, M., Risinger, S. T., Evans, M. I. Bonding and coping with loss : examining the construction of an intervention for multifetal pregnancy reduction procedures. Fetal Diagn Ther. 2001; 16:158–165.
[4] Garel, M., Starck, C., Blondel, B., Lefebvre, G., Vauthier-Brouzes, D., Zorn, J. R. Psychological effects of embryonal reduction. From the decision making to 4 months after delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1995; 24:119–126.
[5] McKinney, M., Downey, J., Timor-Tritsch, I. The psychological effects of multifetal pregnancy reduction. Fertil Steril. 1995; 64:51–61.
[6] Olivennes, F., Doumerc, S., Senat, M. V., Audibert, F., Fanchin, R., Frydman, R. Evidence of early placental vascular anastomosis during selective embryo reduction in monozygotic twins. Fertil Steril. 2002; 77:183–184.
[7] Stone, J., Ferrara, L., Kamrath, J., Getrajdman, J., Berkowitz, R., Moshier, E., et al. Contemporary outcomes with the latest 1000 cases of multifetal pregnancy reduction (MPR). Am J Obstet Gynecol. 2008; 199:406. [e1-4].
[8] Evans, M. I., Goldberg, J. D., Horenstein, J., Wapner, R. J., Ayoub, M. A., Stone, J., et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies : international experience. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181:893–897.
[9] Iberico, G., Navarro, J., Blasco, L., Simon, C., Pellicer, A., Remohi, J. Embryo reduction of multifetal pregnancies following assisted reproduction treatment : a modification of the transvaginal ultrasound-guided technique. Hum Reprod. 2000; 15:2228–2233.
[10] De Catte, L., Foulon, W. Obstetric outcome after fetal reduction to singleton pregnancies. Prenat Diagn. 2002; 22:206–210.
[11] Yaron, Y., Bryant-Greenwood, P. K., Dave, N., Moldenhauer, J. S., Kramer, R. L., Johnson, M. P., et al. Multifetal pregnancy reductions of triplets to twins : comparison with nonreduced triplets and twins. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180:1268–1271.
[12] Stone, J., Eddleman, K. Multifetal pregnancy reduction. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000; 12:491–496.
[13] De Catte, L., Camus, M., Foulon, W. Monochorionic high-order multiple pregnancies and multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol. 2002; 100:561–566.
[14] Chasen, S. T., Al-Kouatly, H. B., Ballabh, P., Skupski, D. W., Chervenak, F. A. Outcomes of dichorionic triplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186:765–767.
[15] Depp, R., Macones, G. A., Rosenn, M. F., Turzo, E., Wapner, R. J., Weinblatt, V. J. Multifetal pregnancy reduction : evaluation of fetal growth in the remaining twins. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174:1233–1238.
[16] Evans, M. I., Dommergues, M., Timor-Tritsch, I., Zador, I. E., Wapner, R. J., Lynch, L., et al. Transabdominal versus transcervical and transvaginal multifetal pregnancy reduction : international collaborative experience of more than one thousand cases. Am J Obstet Gynecol. 2004; 170:902–909.
[17] De Catte, L., Camus, M., Bonduelle, M., Liebaers, I., Foulon, W. Prenatal diagnosis by chorionic villus sampling in multiple pregnancies prior to fetal reduction. Am J Perinatol. 1998; 15:339–343.
[18] Eddleman, K. A., Stone, J. L., Lynch, L., Berkowitz, R. L. Chorionic villus sampling before multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:1078–1081.
[19] Brambati, B., Tului, L., Baldi, M., Guercilena, S. Genetic analysis prior to selective fetal reduction in multiple pregnancy : technical aspects and clinical outcome. Hum Reprod. 1995; 10:818–825.
[20] Evans, M. I., Britt, D. W. Fetal reduction 2008. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008; 20:386–393.
15.2
Conduite pratique devant la découverte d’un syndrome transfuseur-transfusé
Le syndrome transfuseur-transfusé (STT) est une complication spécifique des grossesses multiples monochoriales dont la prévalence est probablement comprise entre 10 et 15 %, dont la physiopathologie est incomplètement connue mais dont les formes sévères répondent à une sémiologie échographique bien établie, et pour lesquelles une prise en charge chirurgicale est la plus adaptée lorsque le diagnostic est fait au 2e trimestre ou au début du 3e trimestre de la grossesse. Certaines formes de transfusions fœto-fœtales présentent une symptomatologie moins typique et leur prise en charge est plus complexe. Celles-ci incluent les retards de croissance intra-utérins sévères d’un jumeau monochorial avec anomalies Doppler et les séquences TAPS (twin anemia polycythemia sequence) d’hémorragie fœto-fœtale.
Le pronostic global du STT est sévère en l’absence de traitement. Dans une étude rétrospective de 136 cas de STT traités par l’expectative avant 28 SA, la survie globale était de 27 % avec un taux de complications neurologiques sévères de 25 % [1].
Diagnostic du syndrome transfuseur-transfusé
Forme typique (figure 15.1)
Figure 15.1 Diagnostic de STT.
Il repose sur la présence d’un hydramnios dans le sac du receveur et un oligo-anamnios dans le sac du donneur. L’existence d’une fuite tricuspide chez le receveur est le signe le plus sensible de surcharge cardiaque. (Clichés Y. Ville)
• d’un hydramnios polyurique avec une distension de la vessie masquant des cycles de diurèse < 30’ chez un des jumeaux (receveur) ;
• d’un oligoamnios oligo-anurique chez le co-jumeau (donneur) présentant une vessie peu ou pas visible.
L’essai clinique Eurofœtus a établi un seuil de la mesure de la plus grande citerne de 8 cm avant 20 SA et de 10 cm après 20 SA pour le diagnostic d’hydramnios. Un seuil < 2 cm a été adopté quel que soit l’âge gestationnel pour le diagnostic d’oligoamnios [2].
Le diagnostic de STT est une urgence et la patiente devrait être orientée vers un centre spécialisé dans les 24–48 heures suivant le diagnostic. Il existe un maillage national de centres de compétence et un centre national de référence pour cette prise en charge (http://www.maternite-necker.aphp.fr/le-centre-de-reference-syndrome-de-transfusion-transfuseur-transfuse/).
Le bilan initial comprend un bilan morphologique complet des deux fœtus, une étude Doppler détaillée ainsi qu’une échographie endovaginale pour la mesure de la longueur cervicale. Bien que ceci ne modifie pas la prise en charge dans la majorité des cas, le syndrome est stadifié selon la classification en cinq stades proposée par Quintero (tableau 15.1) [3]. La valeur pronostique de cette classification est débattue [4].
Tableau 15.1
Classification de Quintero [3].
Stade I | Oligoamnios et hydramnios, la vessie est visible chez le donneur et absence d’anomalies Doppler |
Stade II | Identique au stade I mais la vessie du donneur n’est pas visible |
Stade III | Identique au stade II mais anomalies Doppler : diastole nulle ou négative dans l’artère ombilicale, onde à nulle ou négative dans le ductus venosus ou veine ombilicale pulsatile |
Stade IV | Épanchement péricardique, pleural, péritonéal ou anasarque |
Stade V | Mort fœtale in utero d’un jumeau |
Formes cliniques
Retard de croissance intra-utérin d’un jumeau monochorial
Près de la moitié des retards de croissance sévères d’un jumeau monochorial ont des anomalies du Doppler ombilical avec une diastole nulle ou inversée au moins intermittente. Le retard de croissance inférieur au 5e percentile pour le périmètre abdominal au 2e trimestre de la grossesse avec anomalies du Doppler ombilical est de mauvais pronostic pour les deux jumeaux. Ces grossesses se compliqueraient d’une mort spontanée et brutale du plus petit jumeau dans 15 à 25 % des cas. Le risque de lésions cérébrales pour le jumeau eutrophe pourrait atteindre 37 % et ce risque semble persister lorsque les deux jumeaux naissent vivants. Dans ce dernier cas, la morbidité du jumeau eutrophe pourrait être liée à la répétition d’épisodes de grande variabilité hémodynamique pendant plusieurs semaines [5]. Lorsqu’une prise en charge active est entreprise, une survie fœtale de 40 à 50 % est généralement obtenue avec un décès spontané ou provoqué du fœtus en RCIU d’au moins 60 % [6].
Hémorragie fœto-fœtale
La séquence TAPS peut se développer de façon primitive au cours de 1 % à 3 % des grossesses monochoriales non compliquées, mais au cours de 10 % des grossesses avec deux survivants dans les semaines qui suivent un traitement par fœtoscopie laser [7].
Le diagnostic est fait par la mesure des vitesses maximales dans l’artère cérébrale moyenne : elles sont supérieures à 1,5 MoM chez un jumeau qui est anémique et elles sont inférieures à 0,8 MoM chez le co-jumeau qui est polycythémique. La concomittance de ces évolutions en miroir chez deux jumeaux monochoriaux assure une valeur prédictive de 90 % à ce diagnostic. Il n’y a généralement pas de séquence hydramnios-oligoamnios au décours d’un TAPS primitif et à l’inverse, la séquence TAPS n’est pas plus fréquente au cours du STT. La survie fœtale est alors de l’ordre de 75 % [6].