Rappels morphologiques

On décrit à chaque lèvre une portion cutanée, lèvre blanche, et une partie muqueuse, lèvre rouge. La lèvre blanche supérieure est très adhérente au plan musculaire sous-jacent. Elle présente de nombreux reliefs. Médialement, on retrouve une dépression, le philtrum, limité latéralement par les crêtes philtrales et en bas par l’arc de Cupidon dont il faut essayer de préserver la symétrie. L’ensemble de ces reliefs permet de décrire à la lèvre supérieure trois sous-unités esthétiques : une médiane entre les deux crêtes philtrales et deux latérales.

À l’opposé, la lèvre inférieure est formée d’une seule sous-unité esthétique ; la lèvre rouge y est plus épaisse. On lui distingue deux parties : la lèvre externe sèche, ou vermillon ou zone de Klein. Cette zone du vermillon est exposée à la lumière, aux ultraviolets. La lèvre rouge humide fait suite au vermillon. Elle est séparée du plan musculaire par les glandes salivaires accessoires qui lui donnent un aspect grenu.

La ligne de jonction cutanéomuqueuse entre la lèvre blanche et la lèvre rouge est nette, saillante et bien dessinée. Il faudra toujours la reconstruire avec soin pour éviter les décalages. De même, les différentes sous-unités labiales seront respectées et reconstruites sous peine de séquelles esthétiques [2].

La vascularisation artérielle est sous la dépendance du système carotidien externe par l’intermédiaire des artères faciales qui donnent les artères coronaires (figure 15.1), dont les variations sont nombreuses, et les anastomoses entre les deux côtés ne sont pas constantes. Les artères coronaires se projettent sur la jonction mucovermillonnaire [3] et donnent des branches collatérales verticales qui permettent la prise d’un lambeau de lèvre controlatérale type Abbé-Estlander.

Fig. 15.1 Vascularisation artérielle des lèvres.

Principales techniques de réparation des lèvres

Pour les reconstructions labiales, les principaux tissus utilisés sont, par ordre de préférence, les restes de la lèvre traumatisée, la lèvre opposée et les lambeaux locorégionaux. La lèvre reconstruite doit garder sa sensibilité, sa mobilité, mais surtout être continente et avoir un aspect cosmétique harmonieux.

Pertes de substance superficielles du vermillon de la lèvre inférieure

Les petites pertes de substance muqueuses ou les petites cicatrices peuvent être fermées ou améliorées par des sutures simples (fuseau) ou des plasties locales (H, U ou Z). On s’efforcera d’éviter tout décalage inesthétique au niveau de la jonction lèvre rouge–lèvre blanche.

Vermillonectomie inférieure [4–6]

Pour une perte de substance plus importante du vermillon, on peut réaliser un lambeau d’avancement de muqueuse rétrolabiale en utilisant son élasticité. C’est la vermillonectomie inférieure.

La vermillonectomie a été décrite pour le traitement des états précancéreux (chéilite, leucoplasie étendue) et des épithéliomas in situ, lésions souvent associées et mal limitées. Elle consiste à faire l’ablation de tout le vermillon de la lèvre inférieure (zone de Klein) pour procéder à son étude anatomopathologique complète. La muqueuse enlevée sera remplacée par la muqueuse du vestibule labial (figures 15.2 et 15.3).

Fig. 15.2 Vermillonectomie et fermeture de la perte de substance par lambeau rétrolabial d’avancement.

Fig. 15.3 A, B. Décollement du vermillon. C. Libération du vermillon du muscle orbiculaire. D. Suture finale.

La technique chirurgicale est la suivante ( vidéo 15.1).

L’exérèse du vermillon est faite généralement sous anesthésie locale par infiltration de la lèvre jusqu’au vestibule labial ou par bloc tronculaire au niveau des trous mentonniers. L’incision est réalisée le long de la jonction labiocutanée et le décollement muqueux est poussé jusqu’au cul-de-sac vestibulaire.

Tout le vermillon (zone de Klein) est enlevé en monobloc avec la sous-muqueuse et les glandes salivaires accessoires jusqu’au muscle orbiculaire qui est respecté. L’hémostase est faite au fur et à mesure à la coagulation bipolaire. La section postérieure du vermillon se fait en zone saine. On obtient ainsi une pièce opératoire elliptique qui contrôle l’ensemble des lésions suspectes. La réparation de la perte de substance est réalisée par l’avancée d’un lambeau muqueux rétrolabial décollé jusqu’au cul-de-sac gingivolabial. Il est suturé à l’ancienne jonction labiocutanée pour éviter tout décalage horizontal.

Les suites opératoires sont simples : mise en place de pommade vaselinée sur les sutures, et hygiène locale et alimentation semi-liquide pour quelques jours. À distance, le résultat cosmétique et fonctionnel est en général satisfaisant. La lèvre reprend une coloration normale mais est parfois un peu mince.

En cas d’épithélioma superficiel intéressant la zone cutanée de la lèvre, une excision cunéiforme antérieure peut être associée à la vermillonectomie.

Réparation des pertes de substance de la lèvre supérieure

Les pertes de substance de la lèvre supérieure doivent être analysées en fonction de leur siège : lèvre blanche ou lèvre rouge. Ces deux zones sont séparées par la ligne cutanéomuqueuse dont l’altération est toujours disgracieuse.

La reconstruction de la lèvre supérieure doit tenir compte des sous-unités esthétiques et de la nécessité de garder une symétrie à l’arc de Cupidon pour éviter une distorsion par rapport à la base du nez.

La nécessité du placement des cicatrices, du respect des repères anatomiques (continuité de la jonction cutanéomuqueuse) et de la symétrie de la lèvre supérieure impose souvent pour sa reconstruction l’utilisation de la lèvre inférieure qui, à l’opposé, n’a pas de sous-unité esthétique et où les résections inférieures à un tiers n’entraînent pas de symétrie visible.

Réparations de la lèvre blanche supérieure

La symétrie de la lèvre supérieure et ses rapports intimes avec la base du nez rendent sa reconstruction délicate. Chez l’homme, il faut tenir compte de la pilosité. Pour la réparation cutanée de la lèvre blanche, on fait appel aux lambeaux de voisinage, soit lambeaux d’avancement, soit lambeaux locaux (nasogénien).

Lambeaux d’avancement

Ces lambeaux permettent la fermeture des petites pertes de substance.

Si la perte de substance intéresse le tiers latéral de la lèvre blanche, un lambeau d’avancement de joue en permet la fermeture (glissement nasolabial de Webster (figure 15.4) [7,8]. Une excision cutanée périalaire est nécessaire ainsi qu’une excision juxtacommissurale. Un décollement jugal large permet un enroulement de la joue le long de l’aile narinaire et une suture sans tension.

Fig. 15.4 A. Perte de substance au niveau de la lèvre rouge et de la lèvre blanche supérieure. B. Lambeau d’avancement de Webster. C, D. Résultat final.

Lambeaux nasogéniens

La réparation à partir d’un lambeau nasogénien à pédicule inférieur permet une réparation assez étendue vers la partie médiane de la lèvre (figure 15.5). La peau est de bonne qualité et donne peu de séquelle cicatricielle au niveau de la joue

Fig. 15.5 Lambeau nasogénien à pédicule inférieur pour réparer une perte de substance de la lèvre blanche supérieure.

A. Perte de substance. B, C. Lambeau nasogénien pour combler la perte de substance.

Greffes cutanées

Ces greffes sont rarement utilisées en première intention car elles ont une tendance naturelle à la dyschromie et à la rétraction. On les utilise plus en deuxième intention pour corriger une bride ou refaire l’ensemble de l’unité labiale. La peau totale rétroauriculaire et la peau sus-claviculaire donnent le moins de dyschromie et de rétraction. Chez l’homme, les greffons cutanés donnent une peau glabre avec un résultat esthétique médiocre.

Réparation de la lèvre rouge supérieure

En cas de plaie transfixiante, une reconstruction cutanéo-musculo-muqueuse est nécessaire. Comme pour la réparation cutanée, on se doit d’essayer de préserver la symétrie de la lèvre supérieure. On peut sacrifier jusqu’au tiers de la lèvre supérieure avec une fermeture de première intention (règle des tiers), en particulier chez les personnes âgées à grande laxité tissulaire. S’il est impossible de fermer avec suture simple, sans distorsion, on utilisera un lambeau de reconstruction.

Pour les petites pertes de substance du vermillon (inférieures à 1 cm), on peut utiliser des lambeaux d’avancement ou de glissement.

Pertes de substance égales au tiers de la lèvre supérieure

On doit utiliser un lambeau pris sur la lèvre controlatéraIe : le lambeau d’Abbé ou le lambeau d’Estlander.

Lambeau d’Abbé [9,10] (figures 15.6 et 15.7, cas cliniques e15.1 et e15.2)

Dénommé aussi lambeau tournant de lèvre inférieure, c’est un lambeau de conception ancienne (1897). Il permet de reconstruire jusqu’au tiers de la lèvre supérieure. La lèvre inférieure est toujours assez souple pour donner un quart de sa longueur sans déformation résiduelle. Le lambeau d’Abbé permet une reconstruction cutanéo-musculo-muqueuse en trois couches.

Fig. 15.6 Lambeau d’Abbé pour réparation de lèvre supérieure.

Fig. 15.7 Lambeau d’Abbé pris sur la lèvre inférieure pour réparer une perte de substance de la lèvre supérieure en regard du philtrum.

A. Dessin de l’exérèse tumorale. B. Réalisation du lambeau d’Abbé. C. Rotation de 180° du lambeau d’Abbé qui est positionné au niveau de la perte de substance du philtrum en restant pédiculé sur l’artère coronaire. D. Résultat final.

Il s’agit d’un lambeau triangulaire de pleine épaisseur retourné à 180°, vascularisé par l’artère coronaire inférieure qui chemine près de la muqueuse de la face interne de lèvre à la hauteur de la ligne cutanéomuqueuse. La largeur du lambeau correspond à la moitié de la perte de substance de la lèvre supérieure. Le point de rotation médian a comme pivot l’artère coronaire, qui doit rester protégée par la muqueuse de la face interne de lèvre. Le lambeau est ensuite tourné de 180° et suturé plan par plan à la perte de substance supérieure.

Les soins postopératoires nécessitent une alimentation pâteuse, voire la mise en place d’une sonde nasogastrique pour éviter une traction sur les sutures. Le pédicule vasculaire doit être protégé par des pansements gras pour éviter son dessèchement et le risque de nécrose. La section du pédicule est réalisée au cours de la 3^e semaine. Les nouvelles lignes cutanéomuqueuses doivent être suturées soigneusement pour éviter tout décalage inesthétique.

Le lambeau d’Abbé donne de bons résultats fonctionnels avec préservation de la fonction sphinctérienne. Les résultats esthétiques sont satisfaisants en particulier pour les réparations des lésions médianes de la lèvre supérieure avec amputation des crêtes philtrales, le lambeau d’Abbé reconstituant alors l’ensemble de la sous-unité esthétique philtrale.

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