Méningites et méningo-encéphalites

Mots-clés

Méningoencéphalite : HSV; Méningoradiculite : Lyme VZV ou carcinomateuse; Rhombencéphalite : Listeria ou tuberculose

Objectifs :

Connaître l’épidémiologie des méningites et encéphalites chez l’adulte et l’enfant.

Diagnostiquer un purpura fulminans (cf. item 328), une méningite, une méningo-encéphalite.

Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningo-encéphalites, d’abcès cérébraux.

Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières.

Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningo-encéphalite.

Interpréter le résultat d’un examen du liquide céphalorachidien.

Connaître le traitement de première intention d’une méningite communautaire présumée bactérienne.

Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l’entourage d’un cas de méningite à méningocoque.

Points clés

■ Le terme méningite n’est pas spécifique d’une étiologie et se définit uniquement par une quantité anormale de cellules dans le LCR (> 5/mm³). La présence de cellules peut être d’origine infectieuse, inflammatoire ou tumorale… Cette question ne doit pas se poser aux urgences, où toute méningite est infectieuse jusqu’à preuve du contraire+++.

■ Les méningites aiguës fébriles sont pour la plupart d’origine virale banale et sans gravité, et sont traitées symptomatiquement.

■ Les méningites bactériennes, bien que plus rares, sont toujours évoquées en premier lieu car elles peuvent rapidement mettre en jeu le pronostic vital+++ (= urgence diagnostique et thérapeutique).

■ Pour les ECN, la présence de signes neurologiques exclut le diagnostic de méningite.

Caractéristiques du LCR normal

Aspect macroscopique clair, « eau de roche ».

Pression < 15 cm d’eau (en position couchée ! – non mesurée en urgence).

< 5 éléments/mm³.

Protéinorachie < 0,4 g/L.

Glycorachie > 2/3 de la glycémie veineuse prélevée au moment de la PL++.

Prise en charge générale d’un syndrome méningé aigu fébrile

URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE : hospitalisation systématique.

RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ :

cutanés :

• purpura extensif = urgence vitale+++, antibiothérapie IM (en ville) ou IV (aux urgences) de C3G, AVANT la PL+++ ,

• c’est une méningococcémie jusqu’à preuve du contraire (isolement, prévention des sujets contacts…) ;

généraux :

• mauvaise tolérance hémodynamique, signes de choc, défaillance(s) d’organe…

• terrain fragile, débilité, immunodéprimé (VIH, greffé…),

• localisations septiques multiples (endocardite+++) ;

Présence de signes de gravité = TRANSFERT en RÉANIMATION :

mise en condition :

• repos au lit, chambre calme, lumière douce,

• voie veineuse,

• traitement antalgique ;

bilan biologique standard :

• NFS, CRP, TP, TCA (hémostase avant la PL),

• iono sang, urée, créatinine,

• compléter en fonction des résultats de la PL ;

ponction lombaire+++ :

• d’emblée en l’absence de signes neurologiques,

• au moindre symptôme neurologique = imagerie (scanner, en pratique) AVANT la PL ,

• l’aspect à l’œil nu du LCR détermine la prise en charge immédiate, qui sera adaptée secondairement,

• si LCR trouble ou purulent : hémocultures, BU ± ECBU, recherche porte d’entrée ;

le bilan sera complété rapidement selon le contexte :

• sérologie VIH,

• Rx thorax,

• recherche de BK (coloration de Ziehl, crachats, tubages, radio pulmonaire…),

• en fonction du terrain et de l’orientation étiologique, d’autres examens peuvent être réalisés (antigènes solubles, PCR HSV…).

Indications théoriques du scanner cérébral avant la PL en cas de suspicion de méningite

Signes neurologiques focaux.

Score Glasgow < 11.

Crise d’épilepsie.

En pratique, la présence de tout symptôme neurologique, quel qu’il soit, impose la réalisation d’un scanner cérébral avant la PL .

Indications à une antibiothérapie avant la PL en cas de suspicion de méningite

Purpura fulminans .

Prise en charge hospitalière impossible en < 90 minutes.

Contre-indications à la PL : signes d’engagement, risques hémorragiques…

Démarche diagnostique et thérapeutique face à un purpura fulminans

Extrême urgence .

Antibiothérapie probabiliste parentérale (IV ou IM ).

Ceftriaxone : 50 mg/kg chez l’enfant (< 1 g) et 1 g chez l’adulte.

À visée antiméningocoque .En plus de recherche et traitement signe de choc :

avant tout transfert ou prise de sang (a fortiori avant ponction lombaire) ;

après quoi : appel pour transfert médicalisé type Samu, pour hospitalisation en urgence.

Contre-indications de la PL

L’HTIC en elle-même n’est pas une contre-indication de la PL, qui peut même représenter un traitement provisoire dans le cadre d’une HTIC dite « bénigne » (cf. item 296). Ce qui contre-indique la PL, ce sont toutes les situations dans lesquelles la pression intracrânienne n’est pas homogène (en dehors des variations liées à la pesanteur), en raison d’une lésion ou d’une hydrocéphalie non communicante (blocage de la circulation du LCR [cf. item 296]). Dans ces circonstances, la soustraction de liquide pourrait entraîner une majoration du gradient de pression, ce qui peut conduire à majorer la compression ou un engagement !