ITEM 147. Tumeurs du col et du corps utérins
tumeurs du col utérin
Objectifs :
Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Il y a dans cette question deux notions à bien connaître :
■ le principe du dépistage avec les frottis cervicaux : aussi, il faut bien connaître la classification des frottis et les différentes prises en charge possible. Pour faire simple, faites une colposcopie avec biopsies devant tout frottis anormal;
■ le diagnostic du cancer du col : comme tous les cancers, le diagnostic est TOUJOURS HISTOLOGIQUE SUR UNE BIOPSIE. La prise en charge dépend principalement de la taille du cancer : moins de 4cm, il est opérable et plus de 4cm, il n’est pas opérable.
Facteurs de risque du cancer du col
▸ Premiers rapports sexuels précoces.
▸ Multiplicité des partenaires sexuels.
▸ Infections gynécologiques fréquentes, non ou mal traitées.
▸ Premier enfant jeune.
▸ Grande multipartite.
▸ Tabagisme.
▸ Immunodépression : VIH, chimiothérapie, greffes…
▸ Rapports sexuels non protégés (infection à HPV).
▸ Absence de vaccination
Dépistage du cancer du col
L’ÉDUCATION DES PATIENTES EST INDISPENSABLE :
▸ à débuter dès les premiers rapports sexuels : deux frottis à 1 an d’intervalle
▸ s’ils sont normaux : FROTTIS TOUS LES 3 ANS
Technique du frottis cervicovaginal
▸ Conditions : absence de métrorragies.
▸ À réaliser avant le toucher vaginal.
▸ Position gynécologique : pose d’un spéculum avec un bon éclairage.
▸ Bonne visualisation du col avec repérage de la zone de jonction.
▸ Prélèvement avec :
♦ soit une cytobrosse, que l’on entre dans l’orifice anatomique du col, de l’endocol et de l’exocol en même temps. La cytobrosse est déposée dans un fixateur avec l’étiquette de la patiente
♦ soit une spatule d’Ayre : on frotte l’endocol, puis l’exocol et éventuellement le cul-de-sac postérieur. On étale les prélèvements sur des lames de verre que l’on fixe avec une laque ou un fixant. Identification des lames
Comment faire le diagnostic de cancer du col?
Le diagnostic est HISTOLOGIQUE, sur les biopsies réalisées au cours d’une COLPOSCOPIE :
▸ examen réalisé en consultation
▸ peu douloureux, pratiqué sans anesthésie
▸ il s’agit d’un examen du col et du vagin à l’aide d’une loupe binoculaire qui permet d’obtenir un grossissement jusqu’à 20 fois
▸ il permet de visualiser des zones pathologiques du col en s’aidant de colorants :
♦ l’acide acétique, qui coagule les protéines et donc colore en blanc les zones de réplications cellulaires intenses : ligne de jonction, dysplasie, cancer…
♦ le Lugol, qui colore en brun les cellules malpighiennes, qui sont chargées en glycogène. Les zones immatures apparaissent donc plus claires
▸ les zones visualisées comme pathologiques sont biopsiées
▸ l’examen est reporté sur un schéma où sont également notées les biopsies
▸ la colposcopie ne permet pas de faire le diagnostic mais elle permet de guider les biopsies, qui posent le diagnostic de cancer
Bilan d’extension
Bilan clinique :
▸ interrogatoire : recherche d’une dysurie, voire d’épisodes de rétention aiguë d’urine, d’hématurie, de constipation
▸ palpation abdominale : recherche d’une hépatomégalie et/ou d’une ascite
▸ spéculum : en général normal. On recherche :
♦ un envahissement du vagin
♦ une lésion macroscopique bourgeonnante ou érosive saignant au contact
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