• Celle du choix du paramètre échographique. Alors que pour l’hypotrophie c’est bien le poids de naissance qui est utilisé, il faut garder à l’esprit qu’in utero le poids fœtal n’est qu’une estimation à partir d’une formule multiparamétrique. La formule la plus utilisée est celle de Haldlock et al. prenant en compte le diamètre bipariétal, la circonférence abdominale et la longueur fémorale [3]. Outre les variations inter- et intra-opérateurs pouvant intervenir sur la mesure de chacun de ces paramètres, il a été montré que cette formule (ou celles en dérivant) n’a une précision optimale que pour des gammes de poids fœtal situées entre 1 500 et 4 000 g. Au-dessous de 1 500 g, le poids fœtal a tendance à être surestimé dans des proportions pouvant aller jusqu’à 25 % [4]. Si l’on prend chaque paramètre biométrique fœtal séparément, celui ayant la meilleure sensibilité est le périmètre abdominal (PA). Un PA dans les limites de la normale exclut un RCIU, alors qu’inférieur au 5^e percentile sa sensibilité en population à haut risque varie de 61 à 86 %, alors qu’elle n’est que de 48 à 67 % pour les mesures de l’extrémité céphalique [3]. La sensibilité de la longueur du fémur dans le diagnostic global des RCIU ne dépasse pas 45 % [5]. Il faut cependant garder à l’esprit que le premier signe d’un RCIU vasculaire peut être un fémur  <  5 ^e percentile.

• Celle du choix d’un niveau de seuil permettant d’assurer une sensibilité la plus élevée possible tout en ayant une spécificité acceptable. En population générale (risque confondu ou bas risque), il faut privilégier la sensibilité et c’est le seuil du 10^e percentile qui doit constituer le seuil d’alerte, tout en gardant à l’esprit que la performance rapportée de la biométrie prénatale échographique dans ce type de population ne dépasse pas 50 % pour dépister des enfants dont le poids de naissance sera inférieur au 10^e percentile [6]. En population à haut risque, dans la mesure où il s’agit d’une population déjà sélectionnée, il est préférable d’utiliser le seuil du 5^e percentile ou du 3^e percentile (-2 DS) afin d’éviter un trop grand nombre d’interventions et une iatrogenèse excessive.

• Celle de la courbe de référence permettant de situer l’individu dans la distribution au sein de la population. Certaines courbes de référence ont été effectuées pour des populations très spécifiques. C’est le cas, par exemple, des courbes de Lubchenco définies sur une population nord-américaine de faible niveau socio-économique et vivant à une altitude de 1 600 mètres, ou les courbes de Leroy et Lefort correspondant à la population française des années 1971. Actuellement, les courbes établies en France à partir du réseau sentinelle de l’AUDIPOG (pour le poids de naissance) [7] et les courbes biométriques du Collège Français d’Échographie Fœtale sont les plus utilisées [8]. Le choix d’une courbe de référence adapté est indispensable pour distinguer les fœtus « constitutionnellement petits » pour lesquels la discordance biométrique s’explique par des caractères ethniques ou parentaux et les fœtus en état de « restriction de croissance » qui représentent les vrais RCIU. Dans cette optique, certains auteurs ont proposé des courbes adaptées ou « customisées » au potentiel initial de croissance du fœtus (en fonction des paramètres biométriques de la patiente, du sexe fœtal, du rang de naissance) permettant de définir un seuil de restriction fœtal adapté à chaque fœtus [9]. L’intérêt d’une utilisation large de ces courbes reste toutefois encore à démontrer.

• Rappelons enfin que le diagnostic de RCIU suppose la connaissance précise du terme, donc de la date de début de grossesse. Cela suppose une datation basée ou confirmée par une échographie du 1^er trimestre réalisée entre 11 et 13  +  6 SA avec une mesure précise et fiable de la longueur cranio-caudale et éventuellement du diamètre bipariétal.

• Le RCIU symétrique et global, encore appelé type I (20 % des cas), touche aussi bien le périmètre céphalique que le périmètre abdominal et la longueur fémorale. Il débute souvent précocement et son mécanisme passerait par une réduction du nombre total des cellules du fœtus. Ce type de RCIU oriente vers une cause génétique, une aneuploïdie ou une infection congénitale. C’est dans ce groupe que se retrouvent les RCIU de plus mauvais pronostic néonatal.

• Le RCIU asymétrique ou type II, prédominant sur le périmètre abdominal (80 % des cas), se révèle plus tardivement au cours du 3^e trimestre et il est classiquement lié à une insuffisance placentaire responsable d’une diminution des réserves fœtales en glycogène (diminution de la taille du foie et de l’épaisseur de la graisse sous-cutanée) et d’une redistribution vasculaire du débit cardiaque aux dépens des territoires périphériques et splanchniques.

Causes fœtales (25 %)

Les aneuploïdies représentent 5 à 20 % des causes de RCIU ; triploïdie, trisomie 18, ou plus rarement trisomies 13, 21 ou monosomie X, ont un effet sur la croissance fœtale par une perturbation du potentiel de croissance mais également en raison d’un effet sur les villosités placentaires terminales. La trisomie 16, entraînant une fausse couche précoce lorsqu’elle n’est pas en mosaïque, peut être une cause de RCIU lorsqu’elle survient sous forme de mosaïque confinée au placenta. De même, pour la trisomie 9q en mosaïque placentaire. Des anomalies de structure des chromosomes peuvent également être retrouvées comme la délétion partielle du 4q connue sous le nom de syndrome de Wolf-Hirschhorn, celle du 5q ou syndrome du cri du chat.

Un grand nombre de syndromes génétiques peuvent s’accompagner d’un RCIU, comme par exemple les syndromes de Cornelia de Lange, Rubenstein-Taybi, Silver-Russel, Roberts, Fanconi et bien d’autres, en particulier les atteintes du tissu osseux (ostéochondrodysplasies). Les signes échographiques associés en particulier au niveau des membres, de la face et du cerveau pourront orienter la recherche étiologique dans cet axe. D’autres anomalies cytogénétiques plus subtiles, comme les disomies uniparentales pour les chromosomes 6, 14 et 16 ou certains polymorphismes génétiques, ont également été décrites à l’origine d’un RCIU [12].

Les malformations fœtales peuvent parfois expliquer un RCIU ; laparoschisis, anencéphalie, hernie diaphragmatique, cardiopathie fœtale… L’effet sur la croissance fœtale serait d’autant plus prononcé que le nombre de malformations fœtales est important.

Les infections fœtales seraient responsables d’environ 5 à 10 % des RCIU, dans les pays industrialisés les principales sont l’infection à cytomégalovirus (CMV), à parvovirus B19 et la toxoplasmose. L’infection à CMV agirait sur la croissance fœtale par cytolyse et perte du potentiel de croissance cellulaire alors que pour le parvovirus B19, c’est l’hypoxie chronique liée à l’anémie fœtale qui serait responsable [13]. La rubéole est plus rarement impliquée ne raison de sa rareté liée à la vaccination. Enfin, il ne faut pas oublier la syphilis en recrudescence dans certaines populations, ainsi que le paludisme qui serait responsable de 40 % des RCIU en zone endémique africaine ou en Asie du Sud-Est.

Enfin, les grossesses multiples sont à l’origine d’environ 3 % des RCIU en pays industrialisés.

Causes maternelles (15 %)

Les causes maternelles sont le plus souvent liées à une insuffisance du débit sanguin utéro-placentaire, à une réduction du volume sanguin circulant maternel ou à une réduction de la capacité de transport en oxygène ou en substrats pour l’anabolisme fœtal (glucose, amino-acides, lipides). Le diabète maternel pré-existant à la grossesse, en particulier insulinodépendant, peut être source d’un RCIU sévère. En plus de la vasculopathie diabétique maternelle, responsable d’une insuffisance de remodelage vasculaire utéro-placentaire et d’insuffisance placentaire au deuxième trimestre, il a été montré que les troubles de l’hydratation cellulaire résultant de l’hyperglycémie maternelle pouvaient avoir un rôle important dans l’origine du RCIU. Au cours des grossesses diabétiques, Pedersen et al. on montré que le RCIU précoce est corrélé au taux de l’hémoglobine glyquée, reflétant le mauvais équilibre glycémique, et qu’il est associé dans 15 % des cas à une issue périnatale défavorable contre 6 % en cas de croissance normale entre 7 et 14 SA [14].

Les causes toxiques maternelles principales sont le tabac, l’alcool et certaines drogues : principalement l’héroïne et la cocaïne à l’origine d’un RCIU dans respectivement 50 et 30 % des cas. L’effet du tabac passe par une réduction du transport en oxygène résultant de l’effet du monoxyde de carbone sur l’hémoglobine maternelle (réduction de la capacité de transport en O₂). Il agit toutefois aussi sur les chaînes respiratoires mitochondriales réduisant la disponibilité en substrat énergétique et perturbant le métabolisme énergétique placentaire [15]. L’alcool additionne également souvent ses effets à ceux du tabac, la gravité de son effet tient aux perturbations associées de la multiplication neuronale responsable des conséquences neuropsychologiques ultérieures chez l’enfant. Tabac et alcool peuvent additionner leurs effets et être à l’origine d’un RCIU sévère [16].

Les conditions socio-économiques défavorables ainsi que les anomalies de l’équilibre nutritionnel maternel représentent des facteurs épidémiologiques statistiquement liés à d’autres causes expliquant la survenue d’un RCIU.

Causes placentaires (35 %)

On entend sous le terme de causes placentaires l’ensemble des mécanismes de RCIU faisant intervenir une réduction des échanges materno-fœtaux transplacentaires. On y retrouve principalement les insuffisances placentaires primitives ou liées aux pathologies hypertensives maternelles, aux néphropathies chroniques, au syndrome des antiphospholipides, aux pathologies auto-immunes comme le lupus. Les polymorphismes thrombophiliques maternels (déficit en anti-thombine III, facteur V Leiden, déficits en protéine C ou S, mutation G20210 A de la prothrombine) ne sont plus considérés comme associés au RCIU [17].

Certaines anomalies échographiques du placenta comme le placenta circum vallata, les tumeurs comme le chorioangiome placentaire, le placenta accreta, les infarctus ou thromboses de la chambre intervilleuse ou les images de décollement partiel (hématome décidual ou marginal) sont connues pour leur association possible à un RCIU. La majorité de ces images sont le témoin d’une insuffisance placentaire sous-jacente plus qu’à l’origine elles-mêmes de l’insuffisance placentaire.

RCIU idiopathiques (25 %)

Une proportion d’environ 25 % des RCIU reste inexpliquée à la suite du bilan étiologique. Il s’agit le plus souvent d’insuffisances placentaires (cette étiologie restant la plus probable en pareil cas) pour lesquelles l’exploration Doppler ou la chronologie du RCIU ne permettent pas d’être affirmatif. Il peut également s’agir d’une association de plusieurs causes, chacune prise isolément ne permettant pas, à elle seule, d’expliquer l’importance du RCIU.