Principes techniques

L’infiltration vaginale prépare les dissections.

Les dissections péricervicales sont proches de la colpohystérectomie élargie selon Schauta.

En cas d’allongement du col, plusieurs temps de ligature des ligaments suspenseurs sont parfois nécessaires.

Les temps opératoires sont proches de ceux de l’hystérectomie simple, sauf l’allongement du col s’il existe.

La réalisation technique de la colpohystérectomie vaginale présente de nombreux points communs avec l’hystérectomie vaginale réalisée en dehors de tout prolapsus génital. Elle en diffère en raison, d’une part, de l’extériorisation de l’utérus qui facilite la réalisation de certains temps opératoires et, d’autre part, de la fréquence de l’allongement du col utérin qui rend souvent ces mêmes temps plus délicats de réalisation. Elle se distingue également de l’hystérectomie dite simple en raison de la nécessaire anticipation des gestes opératoires de suspension antérieure et postérieure associés. Ainsi, l’utilisation fréquente des ligaments utérosacrés demande une dissection étendue avant section au ras du col utérin. L’existence d’une élythrocèle nécessite une dissection du sac et sa résection avant de péritoniser. Cette même péritonisation, qui n’est pas indispensable en l’absence de cure de prolapsus, devient nécessaire en cas de suspension selon Richter afin de ne pas laisser les fosses pararectales disséquées au contact direct des anses intestinales. Enfin, avant même de réaliser l’incision péricervicale, il faut avoir préparé l’incision antérieure en cas de geste de suspension ou de soutènement vésical, qui est plus facile à réaliser et à visualiser lorsque le col utérin peut encore servir de repère et de lieu de traction.

Description

Nous nous contenterons ici de décrire une colpohystérectomie réalisée au cours d’une cure de prolapsus génital complet, associant une cure de cystocèle par plastron et une suspension des utérosacrés selon Campbell, suivie d’une suspension du fond vaginal selon Richter.

Infiltration

Dans le cas de la colpohystérectomie vaginale, cette infiltration est réalisée en péricervical et dans les espaces de dissection antérieur et postérieur, alors que latéralement elle est réalisée devant les ligaments suspenseurs. Le volume nécessaire est d’environ 40 à 50 cm³. Il peut être nécessaire de réaliser une infiltration associée en vue des gestes de suspension associés. Le total des ampoules de Xylocaïne® adrénalinée injectées ne doit pas dépasser idéalement trois, la dilution étant alors adaptée au volume total prévu d’infiltration en fonction du nombre de gestes réalisés.

Réalisation de l’incision antérieure

En cas de plastron (voirChapitre 17), l’incision est faite avant l’incision péricervicale (fig. 14.2). De même, en cas d’incision en « T », on débute par l’incision médiane antérieure. Cette incision est effectuée en exposant le trajet de l’incision par des pinces de Kocher. Elle est réalisée entre les pinces puis des pinces d’Allis saisissent les berges de l’incision et on prolonge l’incision à l’emplacement où se trouvaient les pinces de Kocher.

Fig. 14.2 Vue de l’incision péricervicale et de l’incision du plastron.

Incision péricervicale

L’incision péricervicale (voir fig. 14.2) est réalisée au bistouri froid en incisant le vagin de manière uniforme sur le pourtour de l’incision, contrairement à ce qui est réalisé lors de l’incision péricervicale débutant une hystérectomie vaginale sans prolapsus, réalisée pour pathologie bénigne. En effet, il est le plus souvent nécessaire de réaliser une dissection vaginale péricervicale qui ne pourrait être effectuée en cas d’incision superficielle sur les parties latérales de l’incision. Une fois l’incision réalisée, on met en place des pinces d’Allis sur les berges de l’incision.