Environ 20 % des brûlés sont des enfants, et 20 % de ces enfants sont les victimes de brûlures intentionnelles ou de violences volontaires [2,3]. La plupart des personnels soignants sont surpris d’apprendre que les violences par brûlures sont classées au deuxième rang dans la typologie des violences physiques infligées aux enfants. Ce type de violences ne concerne pas que les enfants. Il est relativement courant de voir des femmes brûlées dans le cadre de violences conjugales. Il en va de même pour les personnes âgées, elles aussi victimes de maltraitances.

Anatomie de la peau

La peau a de multiples fonctions complexes, dont la protection du milieu environnant, la régulation des liquides, la thermorégulation, la sensation, et l’adaptation métabolique (figure 14-1). La peau couvre environ 1,5 à 2 m² en moyenne chez un adulte. Elle est constituée de deux couches, l’épiderme et le derme. L’épiderme est une couche d’une épaisseur d’environ 0,05 mm dans les zones périoculaires par exemple ; elle peut atteindre 1 mm d’épaisseur au niveau de la plante du pied. Le derme est environ 10 fois plus épais que l’épiderme.

Figure 14-1 Peau normale. La peau est composée de trois couches de tissus (l’épiderme, le derme et la couche sous-cutanée) et du muscle associé. Certaines couches contiennent des structures particulières, telles que des glandes, des follicules pileux, des vaisseaux sanguins et des nerfs. Toutes ces structures en relation entre elles servent au maintien, à la perte ou à la hausse de la température corporelle.

La peau d’un homme est plus épaisse que la peau d’une femme ; celle des enfants et des personnes âgées est plus fine que chez un adulte moyen. Ces particularités anatomiques expliquent la raison pour laquelle un individu peut souffrir de brûlures de profondeurs diverses après une exposition à un agent de combustion unique, et pourquoi un enfant peut présenter une brûlure profonde alors qu’un adulte dans le même cas ne présentera qu’une lésion superficielle.

Caractéristiques des brûlures

La chaleur coagule les protéines ; c’est de cette manière que l’on cuit les œufs. C’est également le mécanisme primaire des lésions induites par la chaleur. L’œuf présente à l’état initial une apparence liquide et transparente. Lorsque cet œuf est exposé à des températures élevées, il devient rapidement opaque et se solidifie. Un processus similaire se produit lorsqu’un patient est brûlé. Dans le cas de l’œuf, les protéines changent de forme et sont détruites dans un processus connu sous le nom de dénaturation. Lorsqu’une brûlure survient chez des patients, l’élévation de la température, la radiation ou la présence d’un agent chimique entraîne des lésions importantes qui donnent lieu à la dénaturation protéique. La blessure de la peau peut se dérouler en deux étapes : l’une immédiate et l’autre à retardement. La peau peut supporter des températures de 40 °C pendant de brèves périodes. Cependant, une fois que les températures dépassent cette valeur, l’on constate une augmentation exponentielle de l’ampleur de destruction des tissus [4].

Une brûlure profonde intéresse trois zones de tissus cutanés (figure 14-2) [5]. La zone centrale est connue sous le nom de zone de coagulation ; c’est celle-ci qui sera majoritairement affectée. Cette zone est nécrotique et n’est pas capable de se régénérer.

Figure 14-2 Les trois zones de brûlures.

Adjacente à cette zone de nécrose, la zone dite de stase est en général le siège de lésions moindres. Les cellules dans cette zone, si elles sont lésées, ne le sont pas de manière irréversible. Cependant, à la suite de privation d’oxygène ou d’irrigation sanguine, ces cellules viables vont mourir et deviendront nécrotiques. Cette zone est appelée zone de stase car, immédiatement après la brûlure, l’irrigation sanguine dans cette région est stagnante. Des soins précoces et adaptés au patient brûlé auront pour objectif de préserver cette forme de circulation et l’apport d’oxygène au niveau des cellules atteintes. La phase de réanimation du patient brûlé aura pour finalité d’éliminer cette stase et de rétablir une circulation normale qui favorise l’oxygénation. Une réanimation inadéquate conduit à la mort cellulaire dans cette zone de stase et risque de faire évoluer une brûlure intermédiaire en brûlure profonde. Une des erreurs très fréquemment observées dans la prise en charge des patients brûlés consiste en l’application de glace sur des zones brûlées. Lorsque de la glace est utilisée pour stopper le processus de brûlure, elle provoque une vasoconstriction qui aura notamment pour effet délétère d’empêcher le rétablissement d’un débit sanguin. S’il est établi que l’application de glace a un effet immédiat de nature antalgique, ce bénéfice se traduira, in fine, par une augmentation des lésions tissulaires. Pour ces raisons, le processus de brûlure doit impérativement être interrompu en utilisant de l’eau à température ambiante ou proche de la température cutanée normale. Notons que l’analgésie doit être administrée par voie orale ou parentérale.

Enfin, la zone la plus profonde est nommée zone d’hyperémie. Cette zone est généralement peu affectée sur le plan lésionnel. C’est à ce niveau que se produit une augmentation du débit sanguin, secondaire à un processus inflammatoire en réaction à la brûlure.

Profondeur des brûlures

L’estimation de l’étendue d’une brûlure peut être très difficile, même pour l’intervenant le plus expérimenté. Souvent, une brûlure qui relève a priori du second degré peut se révéler être du troisième degré 24 à 48 heures plus tard. Une surface brûlée qui peut apparaître comme étant du premier ou du deuxième degré à première vue peut, après débridement, révéler des brûlures au troisième degré, une fois que l’épiderme s’est détaché du reste du revêtement cutané. Comme la brûlure peut évoluer au fil du temps, il est souvent sage de réserver le jugement final concernant sa profondeur jusqu’à 48 heures après l’accident. Il est donc recommandé de se contenter de dire au patient que la brûlure est d’apparence plutôt superficielle ou plutôt profonde et qu’il faut du temps pour la détermination finale de la profondeur de la brûlure.

Brûlures du premier degré

Les brûlures du premier degré ne concernent que l’épiderme et sont caractérisées par une peau rouge et douloureuse (figure 14-3). Celles-ci sont également connues sous le nom de brûlures superficielles. Elles sont rarement significatives cliniquement, à l’exception des coups de soleil couvrant une grande étendue de peau. Dans ce cas, le patient ressent une douleur importante et risque la déshydratation s’il n’y a pas hydratation orale appropriée. Ces brûlures évoluent spontanément vers une guérison au bout d’une semaine et le patient n’aura pas de cicatrice.

Figure 14-3 Brûlure du premier degré.

Brûlures du deuxième degré

Les brûlures du deuxième degré, également appelées brûlures partielles, concernent l’épiderme et une partie plus ou moins importante du derme (figure 14-4). Les brûlures du deuxième degré peuvent être classées en superficielles ou profondes. Ces brûlures sont caractérisées par l’existence de phlyctènes (encadré 14-1) ou de zones brûlées dénudées, avec une base d’apparence brillante ou humide. Ces plaies seront très douloureuses. Dans la mesure où le derme n’est pas atteint, ces brûlures peuvent évoluer favorablement et guérir en 2 à 3 semaines. Dans ces brûlures intermédiaires, la zone de nécrose s’étend à tout l’épiderme mais également au derme dans des proportions variables. Si les soins ne sont pas adéquats, la zone de stase en rapport avec la brûlure peut évoluer vers une nécrose et donner lieu finalement à une brûlure du troisième degré. Une brûlure du deuxième degré superficielle guérit grâce à des soins appropriés. Une brûlure du deuxième degré profonde peut nécessiter une intervention chirurgicale.

Figure 14-4 Brûlure du deuxième degré.

Encadré 14-1 Phlyctènes

La conduite à tenir face à des phlyctènes fait l’objet de nombreux débats. Il s’agit notamment de savoir s’il faut les débrider et comment les traiter en cas d’association avec des brûlures partielles. La phlyctène se constitue lorsque l’épiderme est séparé du derme sous-jacent, processus qui s’accompagne d’une fuite de liquide vers l’extérieur. La présence de protéines osmotiquement actives dans la phlyctène provoque une inflation de la perte liquidienne qui va entretenir le phénomène et risque d’élargir cette cloque. Lorsque la phlyctène s’étend, cela crée une augmentation de pression au niveau des tissus blessés, avec pour effet une accentuation de la douleur. Beaucoup pensent que la peau qui recouvre la phlyctène agit comme une protection et contribue à prévenir l’infection. Au contraire, la peau qui recouvre la phlyctène n’est pas normale et, de ce fait, n’est pas en mesure d’assumer le rôle de barrière protectrice. Par ailleurs, maintenir ces phlyctènes en l’état empêche l’application locale d’antibiotiques directement au niveau de la zone lésée. Pour toutes ces raisons, les phlyctènes doivent être percées et débridées, mais pas sur le terrain [6].

Brûlures du troisième degré

Les brûlures du troisième degré peuvent prendre des apparences différentes (figure 14-5). Le plus souvent, ces plaies laissent apparaître une peau épaisse, sèche, blanche et tannée, indépendamment de la couleur de peau (figure 14-6). Dans les cas graves, la peau peut avoir une apparence carbonisée et on peut voir des thromboses des vaisseaux sanguins (figure 14-7). Ce type de brûlure est également appelé brûlure profonde parce qu’il concerne toute la profondeur de la peau. On pense généralement, à tort, que les brûlures profondes ne sont pas douloureuses parce que, du fait de sa profondeur, une telle brûlure détruit les terminaisons nerveuses dans les tissus brûlés. C’est une perception erronée de croire que les brûlures du troisième degré ne provoquent pas de douleur. Les patients avec des brûlures au troisième degré souffrent. Les zones de brûlures du troisième degré sont généralement entourées de brûlures d’épaisseur partielle et superficielle. Les nerfs de ces zones sont intacts et continuent de transmettre des sensations de douleur à partir des tissus endommagés. Des brûlures de cette profondeur sont susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital. Une excision chirurgicale rapide et une rééducation dans un centre hospitalier spécialisé sont requises.

Figure 14-5 Brûlure du troisième degré.

Figure 14-6 Ce patient souffre d’une brûlure profonde (troisième degré) caractérisée par l’aspect blanc et l’apparence du cuir.

Figure 14-7 Exemple de brûlures profondes avec desquamation et thrombose visible de vaisseaux sanguins.

Brûlures du quatrième degré

Les brûlures du quatrième degré sont celles qui ne concernent pas exclusivement les couches de la peau mais s’étendent aux tissus graisseux, aux muscles, aux os ou aux organes internes (figures 14-8 et 14-9).

Figure 14-8 Brûlure du quatrième degré.

Figure 14-9 Brûlure du quatrième degré, intéressant les membres supérieurs, avec des atteintes de la peau, mais aussi de la graisse sous-cutanée, du muscle et de l’os.

Évaluation et prise en charge d’une brûlure

Évaluation primaire et réanimation

L’objectif de l’évaluation primaire est d’identifier les menaces vitales afin de préserver la vie. La technique de l’ABCDE est parfaitement applicable pour les patients brûlés, même si le cas de ces derniers est particulièrement difficile.

Des brûlures majeures sont souvent des blessures très meurtrières. Cependant, à part l’altération de la ventilation ou de la respiration, les brûlures en elles-mêmes ne mettent généralement pas immédiatement le pronostic vital en jeu. L’apparence globale des brûlures peut se révéler spectaculaire ou même incroyable. L’intervenant doit être conscient du fait que le patient peut aussi avoir subi un traumatisme mécanique et présenter des blessures internes moins apparentes pouvant rapidement s’avérer mortelles.

Évaluation secondaire

L’évaluation secondaire fait suite à l’évaluation primaire et ne diffère pas pour un patient brûlé par rapport à celle d’un patient traumatisé classique. L’intervenant préhospitalier doit faire une évaluation de la tête aux pieds, à la recherche d’autres lésions ou de toute affection médicale. Les brûlures peuvent être spectaculaires ; malgré cela, ces plaies ne mettent pas la vie en danger immédiatement. Une évaluation profonde et systématique doit être réalisée, de la même façon que pour n’importe quel autre patient traumatisé.

Estimation de l’étendue d’une brûlure

L’estimation de l’étendue d’une brûlure est nécessaire afin de prendre en charge correctement la réanimation du patient et d’éviter les complications d’un choc hypovolémique dû aux brûlures. La méthode la plus communément appliquée est celle connue sous le nom de règle des 9. Cette méthode repose sur le principe que les régions importantes du corps de l’adulte représentent 9 % du total de la surface corporelle (figure 14-10). Le périnée ou les organes génitaux représentent 1 %.

Figure 14-10 Règle des 9 de Wallace.

Les enfants ont des proportions différentes de celles des adultes. La tête des enfants est proportionnellement bien plus grande que celle des adultes, et leurs membres sont plus courts proportionnellement à ceux des adultes. C’est la raison pour laquelle la règle des 9 est différente pour les enfants.

La table de Lund-Browder est un diagramme plus précis, qui tient notamment compte des variations de surface en fonction de l’âge (figure 14-11). Cette méthode nécessite d’établir un schéma des brûlures et de convertir ce schéma en une zone calculée de surface brûlée. La complexité de cette méthode rend son utilisation difficile en situation préhospitalière.

Figure 14-11 Table de Lund et Browder.

De petites brûlures peuvent être évaluées grâce à la méthode des paumes. L’utilisation de la paume du patient est largement répandue et utilisée depuis longtemps pour estimer l’étendue des petites brûlures. Il n’y a pas de consensus quant à la définition d’une paume et à sa taille [7]. La surface moyenne d’une paume seule (sans les doigts étendus) est de 0,5 % de la surface du corps chez les hommes et de 0,4 % chez les femmes. Si l’on considère la paume entière les doigts ouverts compris, on arrive alors à une surface de 0,8 % chez les hommes et 0,7 % chez les femmes. En plus de la différence de taille de paume entre les sexes, la taille de la paume varie également en fonction du poids du patient. Ainsi, si l’indice de masse corporelle du patient augmente, la surface de peau totale du patient augmente et le pourcentage de surface de la paume diminue. Dans la plupart des cas, l’on considère donc que la paume doigts compris d’un patient représente environ 1 % de sa surface corporelle.