Chapitre 6 Évaluation du patient

À la fin de ce chapitre, le lecteur devra être capable :

✓ d’illustrer l’importance de l’évaluation dans le processus de prise en charge du patient ;

✓ de systématiser les diverses étapes de l’évaluation et de la prise en charge du patient traumatisé de façon organisée et rationnelle ;

✓ en fonction d’un scénario donné, d’adapter l’examen global de 15 secondes et l’examen primaire aux particularités d’une situation ;

✓ de faire usage d’un questionnement critique pour établir un lien entre l’examen physique et les données de la scène, avec leurs causes et conséquences probables.

Scénario

Vous êtes réveillé un samedi à 4 heures du matin afin de vous rendre sur les lieux où une personne a chuté d’un balcon du troisième étage. En vous dirigeant vers l’ambulance, vous constatez que la température est d’environ 10 °C. Le centre de traitement d’alerte vous informe que des témoins parlent d’une perte de connaissance, mais que le patient est conscient actuellement. À votre arrivée, vous ne détectez aucun danger sur les lieux. Les témoins affirment que le patient était en train de faire la fête dans l’appartement au-dessus et qu’il avait bu de l’alcool. Ils disent également qu’il semble être tombé sur ses pieds et qu’il a perdu connaissance quelques minutes. En vous agenouillant à hauteur de la tête de la victime, un jeune homme, vous remarquez qu’il est conscient. Vous positionnez vos mains pour stabiliser manuellement sa colonne cervicale. En l’interrogeant, vous constatez qu’il se plaint de douleurs aux jambes et au dos. Vos questions ont un double but : savoir de quoi le patient se plaint et évaluer sa respiration. Vous ne détectez pas de difficulté respiratoire et vous continuez votre interrogatoire pendant que votre partenaire mesure les signes vitaux. Les réponses du patient permettent de dire qu’il est cohérent, orienté dans le temps, dans l’espace et par rapport à l’événement.

En vous fondant sur ce que vous savez du mécanisme lésionnel, quelles sont les lésions potentielles que vous devez suspecter lors de votre évaluation ? Quelles sont vos prochaines priorités ? Quelle sera la suite de votre prise en charge ?

L’évaluation est la pierre angulaire d’une prise en charge de qualité. Chez le patient traumatisé, comme chez tout patient instable, toute décision de traitement ou de transport se fonde sur l’évaluation. Le premier but de l’évaluation est de déterminer l’état actuel du patient. De cette manière, une impression de l’état de la victime est développée ainsi que les valeurs de départ de ses fonctions respiratoire, circulatoire et neurologique. Les lésions menaçant la vie sont rapidement évaluées et les gestes d’urgence et de réanimation sont initiés. Toute lésion nécessitant une intervention avant le relevage doit être identifiée. Si le temps le permet, on procède alors à un examen secondaire de toutes les lésions non vitales. Souvent, ce bilan sera fait pendant le transport.

Toutes ces étapes doivent être réalisées rapidement et efficacement, dans le but de réduire le temps passé sur place au minimum nécessaire. Tout patient instable ne devrait pas rester sur place plus longtemps qu’il ne faut pour le stabiliser et le mettre en condition de transport, à moins qu’il soit incarcéré ou que d’autres circonstances rendent son transport impossible. En appliquant les principes enseignés dans ce cours, on peut raccourcir le temps passé sur le terrain et transporter rapidement le patient vers un centre hospitalier approprié. Une évaluation et une prise en charge efficaces nécessitent de solides connaissances de la physiologie du traumatisé et l’application rapide d’un plan de traitement adapté.

La littérature médicale consacrée aux traumatismes montre que le délai entre la survenue de la lésion et l’admission en milieu chirurgical devrait être le plus court possible. En effet, un patient traumatisé ne répondant pas au traitement souffre le plus souvent d’une hémorragie interne. Une telle hémorragie ne peut être contrôlée que par un geste d’hémostase. À l’exception d’une hémorragie externe simple, ce geste ne peut se faire qu’au bloc opératoire.

Les priorités dans l’évaluation et la prise en charge du traumatisé sont, par ordre d’importance : 1) les voies aériennes, 2) la ventilation, 3) l’oxygénation, 4) le contrôle des hémorragies, 5) la perfusion cellulaire et 6) la fonction neurologique. Cette séquence permet à l’organisme de s’oxygéner et aux globules rouges d’apporter l’oxygène (O₂) aux tissus. Le contrôle des hémorragies, qui n’est que provisoire sur le terrain et doit se faire au bloc opératoire pour être définitif, dépend d’un transport rapide vers l’hôpital et de la présence à l’admission d’une équipe chirurgicale (trauma team) immédiatement disponible.

C’est au Dr R. Adams Cowley que l’on doit le concept de l’heure d’or du patient traumatisé. Il pensait que le temps écoulé entre la survenue de la lésion et les soins définitifs était essentiel. En effet, aussi longtemps que l’hémorragie n’est pas contrôlée et que les tissus mal perfusés sont privés d’oxygène, l’organisme subit d’importants dégâts. Si l’on ne parvient pas à stopper le saignement et à restaurer l’oxygénation des tissus dans l’heure qui suit l’accident, les chances de survie du patient s’effondrent.

À l’heure actuelle, on préfère parler de « période d’or ». Certains accidentés ont moins d’une heure pour recevoir des soins définitifs alors que d’autres ont un peu plus de temps. C’est le rôle des intervenants préhospitaliers de reconnaître l’urgence d’une situation et de transporter le patient le plus rapidement possible vers un hôpital où il pourra recevoir des soins définitifs. Pour que cela soit possible, les intervenants doivent rapidement identifier les lésions, faire les gestes indispensables à la survie sur le terrain et organiser un transport rapide vers un hôpital adapté. Dans beaucoup de services urbains, le temps moyen entre l’accident et l’arrivée des secours est de 8 à 9 minutes. Habituellement, le temps de transport à l’hôpital est également de 8 à 9 minutes. Si les intervenants passent seulement 10 minutes sur le site, 30 minutes de la période d’or se sont déjà écoulées avant que la victime n’arrive au service d’accueil des urgences. Chaque minute supplémentaire passée sur le terrain est une minute où le patient saigne, et du temps précieux pris sur la période d’or. Une évaluation et une prise en charge rapide et efficace sont le meilleur moyen de maîtriser cet aspect essentiel du secours aux traumatisés. Le temps de conditionnement sur le terrain ne devrait pas dépasser 10 minutes. En fait, le plus rapide est le mieux. Plus le patient reste sur place, plus il perd de sang et plus la mortalité augmente. Toutefois, une désincarcération prolongée, un retard de transport ou d’autres imprévus ne permettent pas toujours de respecter ces délais.

Ce chapitre couvre les aspects essentiels de l’évaluation des patients et de leur prise en charge initiale, et il se fonde sur l’approche enseignée aux médecins dans le programme Advanced Trauma Life Support (ATLS) [1]. Les principes enseignés sont les mêmes que dans les cours de base ou avancés, bien que la terminologie soit parfois différente. Par exemple, l’expression « examen primaire » est utilisée dans le cours ATLS et dans le programme Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) pour décrire l’évaluation primaire du patient dans la formation d’emergency medical technician (EMT ; techniciens médicaux d’urgences). L’expression « examen secondaire », dans le cours PHTLS, équivaut à l’ « évaluation secondaire » du patient traumatisé. La plupart du temps, les actions réalisées au cours de chaque phase sont identiques ; les diverses formations utilisent simplement des terminologies différentes (tableau 6-1).

Tableau 6-1 Terminologie de l’évaluation

PHTLS	National EMS Éducation Standards
Évaluation de la scène (scene assessment)	Évaluation des lieux (scene size-up)
Examen primaire	Évaluation primaire
Examen secondaire	Évaluation secondaire
Monitorage et réévaluation	Réévaluation

Établir les priorités

Il y a trois priorités à l’arrivée sur les lieux :

1. La première priorité pour tout intervenant impliqué lors d’un accident traumatique est l’évaluation du site. Cela est abordé en détail au chapitre 5.

2. Lors de la reconnaissance, l’existence d’accidents à plusieurs victimes et de situations de catastrophe changent les priorités : il ne s’agit plus de s’occuper en priorité des blessés les plus graves mais de tenter de sauver un maximum de victimes (faire le maximum pour le plus grand nombre). Le triage est également présenté dans le chapitre 5.

3. Une fois l’évaluation du site terminée, l’attention est portée sur l’évaluation des victimes. Les patients qui semblent le plus gravement atteints devraient si possible être examinés en premier. Les priorités à respecter sont les suivantes, dans l’ordre : a) les lésions menaçant la vie du patient, b) les lésions pouvant provoquer la perte d’un membre, et c) les autres lésions non vitales qui ne menacent ni la vie ni les membres. En fonction de la gravité des lésions, du nombre de victimes et de la proximité des hôpitaux, il est possible que les sauveteurs ne s’occupent pas des lésions qui ne menacent ni la vie du patient, ni l’intégrité de ses membres.

La plus grande partie de ce chapitre se concentre sur la pensée critique requise pour conduire une évaluation correcte, interpréter les résultats et établir les priorités de prise en charge.

Examen primaire (évaluation initiale)

Chez le patient polytraumatisé en état critique, la priorité est l’identification et la prise en charge rapides des lésions menaçant la vie (encadré 6-1). Plus de 90 % des victimes d’accidents souffrent de blessures simples ne touchant qu’un système (par exemple, une fracture isolée d’un membre). Chez ces patients, il faut prendre le temps de réaliser consciencieusement les examens primaire et secondaire. Chez un patient instable, les intervenants n’auront souvent pas le temps de dépasser le stade de l’examen primaire. Les points clés sont l’évaluation rapide, la mise en route des manœuvres de réanimation et le transport vers un hôpital adapté. Cela ne veut pas dire que les traitements en phase préhospitalière sont inutiles, mais qu’ils doivent être faits plus rapidement, de manière plus efficace et, si possible, réalisés pendant le trajet vers l’hôpital.

Encadré 6-1 Patient monotraumatisé versus patient polytraumatisé

Un patient polytraumatisé présente des lésions touchant plusieurs systèmes, que ce soit le système pulmonaire, circulatoire, nerveux, digestif, musculosquelettique ou cutané. Il peut s’agir par exemple d’une victime d’un accident de la route présentant un traumatisme crânien, une contusion pulmonaire, une rupture de la rate avec état de choc et une fracture du fémur.

Un patient monotraumatisé présente une lésion ne touchant qu’un seul système. Un exemple serait un patient présentant une fracture isolée de la cheville sans hémorragie ni état de choc.

Établir les priorités et détecter rapidement toute menace vitale doit devenir chez tout intervenant une seconde nature. Dans ce but, il est important de mémoriser les éléments des examens primaire et secondaire et de comprendre la logique sous-jacente dans l’examen et le traitement. Les intervenants doivent pouvoir se concentrer sur la physiopathologie des lésions, plutôt que de perdre du temps à essayer de se rappeler quelles sont les priorités.

Le point commun des lésions mettant en jeu le pronostic vital est le manque d’oxygène dans les tissus, et le métabolisme anaérobie (sans O₂) qui en résulte. Le déficit en énergie résultant du métabolisme anaérobie est appelé état de choc. Trois étapes sont nécessaires à un métabolisme normal : 1) l’oxygénation des globules rouges dans les poumons ; 2) la circulation des globules rouges vers les cellules dans tout l’organisme ; et 3) la diffusion de l’oxygène dans les cellules. Les gestes compris dans l’examen primaire visent à identifier et corriger les perturbations de ces deux premières étapes.

Impression générale

L’examen primaire débute par un regard global sur la respiration, la circulation et l’état neurologique de la victime, à la recherche d’un problème évident d’oxygénation ou de circulation, d’une hémorragie externe ou d’une déformation importante. En s’approchant du patient, l’intervenant peut déjà observer s’il respire efficacement, s’il est conscient, s’il est debout et s’il se mobilise. Une fois qu’il est arrivé à la tête du patient, une bonne façon de commencer consiste à demander au patient : « Que vous est-il arrivé ? » Si le patient est capable de fournir une réponse sensée en une phrase, l’intervenant peut en conclure que le patient a des voies aériennes dégagées, une fonction ventilatoire suffisante pour lui permettre de parler, que sa perfusion cérébrale est adéquate et sa fonction neurologique normale ; en bref, qu’aucune menace vitale immédiate n’est présente.

Si le patient est incapable de répondre, un examen primaire est initié pour identifier les menaces vitales. Tout en posant les questions suivantes (par exemple : « Où avez-vous mal ? »), il affine son évaluation des voies aériennes et observe la fonction ventilatoire. Un contrôle rapide du pouls radial lui permet d’évaluer la présence, la qualité et la fréquence des battements cardiaques (très rapide, très lent ou dans la normale). Il peut simultanément sentir la température de la peau tout en observant sa couleur et son temps de recoloration capillaire. L’adéquation des réponses fournies par le patient permet d’évaluer son état de conscience. Puis, un parcours rapide de la victime de la tête aux pieds à la recherche de signes d’hémorragie est effectué tout en résumant le résultat de son examen primaire. Un examen rapide de la victime est ainsi réalisé, et les premières secondes auprès d’elle ont permis d’évaluer son état global et de détecter toute menace vitale. Les informations obtenues vont aider à déterminer les priorités, et décider quelle lésion doit être traitée en premier. Autrement dit, 15 à 30 secondes ont suffi à avoir une impression générale de l’état de la victime.

L’impression générale permet de déterminer si une menace vitale est présente et quelle est sa nature. Elle suffit souvent à décider si des ressources supplémentaires, par exemple une unité du Smur, est nécessaire. Si une évacuation par hélicoptère vers un centre hospitalier est nécessaire, la demande se fera à ce moment-là. Faire la demande plus tard ne servira qu’à prolonger inutilement le temps passé sur place. Une prise de décision précoce permet au final de réduire le temps passé sur le site. Une fois que l’impression générale du patient est obtenue, l’examen primaire est effectué, à moins qu’une intervention immédiate ne soit nécessaire.

L’examen primaire doit être effectué rapidement. Les pages suivantes décrivent les différentes phases de l’examen primaire et l’ordre dans lequel elles doivent être effectuées.

Les cinq étapes de l’examen primaire sont les suivantes, par ordre de priorité.

A. Dégagement des voies aériennes (airway en anglais) et protection de la colonne cervicale

B. Respiration (breathing en anglais)

C. Circulation et saignement

D. Déficit neurologique

E. Exposition complète/protection de l’environnement.

Étape A. Prise en charge des voies aériennes et protection de la colonne cervicale

Voies aériennes

Les voies respiratoires du patient sont rapidement évaluées pour vérifier qu’elles sont libres (c’est-à-dire dégagées et protégées) et qu’aucun risque d’obstruction n’est présent. Si les voies aériennes sont obstruées, il sera pratiqué une manœuvre de dégagement manuel (traction du menton ou subluxation antérieure de la mâchoire), et l’aspiration de sang, de sécrétions et de corps étrangers si nécessaire (figure 6-1). Puis, une fois que l’équipement est déballé, l’utilisation des moyens mécaniques peut être nécessaire (canule oro- ou nasotrachéale, utilisation d’un masque laryngé ou intubation endotrachéale), voire une méthode de ventilation transtrachéale (voir chapitre 7).

Figure 6-1 Si les voies aériennes paraissent compromises, elles doivent être libérées tout en protégeant le rachis.

Protection de la colonne cervicale

Comme nous l’apprenons lors des programmes de formation, tout patient traumatisé ayant été soumis à une force violente doit être considéré comme étant porteur d’une lésion de la colonne vertébrale jusqu’à preuve du contraire (voir chapitre 10 pour la liste des différentes indications de l’immobilisation). C’est pourquoi, lors du dégagement des voies aériennes, il faut toujours considérer que le patient peut être porteur d’une fracture cervicale instable. Toute mobilisation intempestive peut produire ou aggraver une lésion neurologique due à une compression par des fragments osseux que l’on trouve dans les fractures cervicales. La solution consiste à s’assurer que la colonne cervicale du patient est maintenue en ligne durant les manœuvres de dégagement des voies aériennes et de ventilation. Cela ne veut pas dire que l’on ne peut pas appliquer les manœuvres habituelles de dégagement des voies aériennes. Mais cela se fera en protégeant la colonne cervicale de toute mobilisation. Après avoir pris les mesures nécessaires pour protéger la colonne cervicale, il faut immobiliser la colonne entière. Par conséquent, le corps entier doit être immobilisé en ligne.

Étape B. Respiration (ventilation)

La première étape est de faire en sorte d’assurer un apport efficace d’oxygène aux poumons du patient de façon à soutenir le métabolisme aérobie. Une ventilation inadéquate au niveau des poumons peut provoquer une hypoxie et provoquer un manque d’oxygénation des tissus. Une fois les voies aériennes de la victime dégagées, la ventilation peut être évaluée qualitativement et quantitativement comme suit.

1. Vérifiez si le patient respire.

2. Si la victime ne respire pas, commencez immédiatement une ventilation assistée à l’aide d’un ballon autoremplisseur muni d’un apport d’oxygène avant de continuer votre évaluation.

Bien que l’expression fréquence respiratoire soit communément utilisée, il est plus juste de parler de fréquence ventilatoire. La ventilation comprend le processus d’inspiration et d’expiration, alors que la respiration correspond mieux au processus physiologique d’échange des gaz entre les capillaires et les alvéoles. Nous utiliserons donc l’expression fréquence ventilatoire plutôt que celle de fréquence respiratoire.

3. Vérifiez que les voies aériennes de la victime sont dégagées, continuez à assister la ventilation et préparez-vous à insérer une canule oropharyngée ou nasopharyngée, une sonde endotrachéale ou un autre dispositif de protection des voies aériennes.

4. Si la victime respire, estimez la fréquence et l’amplitude des mouvements ventilatoires pour déterminer si l’échange d’air est suffisant, et évaluez l’oxygénation. Veillez à ce que la concentration d’oxygène inspiré soit égale ou supérieure à 85 %.

5. Observez rapidement l’amplitude des mouvements du thorax, et, si le patient est conscient, écoutez-le pour déterminer s’il est capable de faire une phrase complète sans reprendre son souffle.

La fréquence ventilatoire peut être classée en cinq niveaux.

1. Apnée. La victime ne respire plus.

2. Lente. Une fréquence ventilatoire très lente peut indiquer une ischémie (défaut d’apport d’oxygène) au niveau du cerveau. Si la fréquence ventilatoire est égale ou inférieure à 12/minute (bradypnée), il est nécessaire d’assister la ventilation à l’aide d’un ballon autoremplisseur. Cette ventilation assistée doit se faire avec une fraction d’oxygène inspiré (FiO₂) égale ou supérieure à 85 % (tableau 6-2).

3. Normale. Si la fréquence ventilatoire est entre 12 et 20 inspirations/minute (fréquence normale pour un adulte), le patient doit être surveillé attentivement. Bien que le patient soit apparemment stable, il devrait recevoir un apport d’oxygène.

4. Rapide. Si la fréquence ventilatoire est entre 20 et 30/minute (tachypnée), le patient doit être surveillé attentivement pour voir si son état se stabilise ou se détériore. L’augmentation de la fréquence ventilatoire est provoquée par une accumulation de CO₂ dans le sang ou par un manque d’oxygène. Quand un patient présente une fréquence ventilatoire anormale, la raison doit en être recherchée. Une fréquence ventilatoire rapide indique que les tissus du corps ne reçoivent pas suffisamment d’oxygène. Ce manque d’oxygène provoque l’apparition d’un métabolisme anaérobie (voir chapitre 7) et, finalement, une augmentation du taux de CO₂. Les centres de contrôle ventilatoire du cerveau détectent cet excès de CO₂ et accélèrent la fréquence ventilatoire pour l’évacuer. C’est pourquoi une fréquence ventilatoire augmentée signale que le patient a besoin d’une meilleure oxygénation, d’une meilleure perfusion ou les deux. Un apport d’oxygène à haute concentration (FiO₂ ≥ 85 %) est impératif pour ce patient, du moins jusqu’à ce qu’il ait été évalué complètement. Il importe de s’assurer que la victime maintienne une oxygénation adéquate et d’être attentif à tout changement.

5. Anormalement rapide. Une fréquence ventilatoire supérieure à 30/minute (tachypnée sévère) signale une hypoxie, un métabolisme anaérobie et l’acidose qui en résulte. Une ventilation assistée à l’aide d’un ballon autoremplisseur délivrant une haute concentration d’oxygène (FiO₂ ≥ 85 %) doit être immédiatement initiée. Simultanément, on recherche activement la cause de cette fréquence ventilatoire augmentée afin de vérifier si l’étiologie est un problème d’oxygénation ou une mauvaise circulation des globules rouges. Une fois la cause identifiée, l’intervention doit débuter afin de corriger le problème.

Tableau 6-2 Prise en charge des voies aériennes en fonction du rythme ventilatoire spontané

Fréquence ventilatoire (inspiration/minute)	Prise en charge
Lente (< 12)	Assistance ou ventilation complète avec ≥ 85 % d’oxygène (FiO₂ ≥ 0,85)
Normale (12–20)	Observation ; envisager l’oxygénothérapie
Rapide (20–30)	Administration de ≥ 85 % d’oxygène (FiO₂ ≥ 0,85)
Anormallement rapide (> 30)	Ventilation assistée (FiO₂ ≥ 0,85)

FiO₂ : fraction d’oxygène inspirée.

Chez la victime présentant une ventilation anormale, le thorax doit être découvert, palpé et examiné rapidement. Ensuite, l’auscultation des poumons va déterminer la présence de bruits respiratoires anormaux, diminués ou absents. Les lésions susceptibles de compromettre la ventilation comprennent le pneumothorax sous tension, les lésions du cerveau et de la moelle épinière. Ces lésions doivent être identifiées lors de l’examen primaire, et l’assistance ventilatoire entreprise immédiatement.

Lors de l’évaluation de l’état ventilatoire de la victime, il s’agit d’évaluer aussi bien la fréquence que la profondeur de la ventilation. Un patient peut présenter une fréquence ventilatoire de 16/minute mais prendre de très petits volumes. Inversement, un patient peut prendre des inspirations d’amplitude normale mais avec une fréquence très augmentée. La fréquence ventilatoire et l’amplitude des volumes inspirés forment la ventilation minute du patient (voir chapitre 7).

Étape C. Circulation (saignements et perfusion périphérique)

Rechercher les signes d’une défaillance circulatoire est l’étape suivante dans l’évaluation du patient traumatisé. Une oxygénation adéquate des globules rouges n’est utile que si ceux-ci perfusent efficacement les tissus et les organes. Lors de l’examen primaire, une hémorragie externe doit être identifiée et contrôlée. Le sauveteur peut ensuite se faire une idée du débit cardiaque et de la qualité de la perfusion périphérique.

Contrôle des hémorragies

Une hémorragie externe est identifiée et contrôlée lors de l’examen primaire. Le contrôle des hémorragies fait partie de l’évaluation de la circulation car une hémorragie externe importante, si elle n’est pas contrôlée rapidement, augmente de façon importante les risques de décès pour la victime. Les trois types d’hémorragie externe sont les suivants.

1. Le saignement capillaire est causé par des lésions superficielles qui ouvrent des capillaires de petit calibre situés juste sous la surface de la peau. Ce genre de saignement s’est souvent arrêté spontanément avant même l’arrivée des secours.

2. Le saignement veineux provient de couches plus profondes des tissus. Une compression externe modérée suffit souvent à stopper ce type de saignement. Les hémorragies externes d’origine veineuse ne menacent généralement pas la vie, à moins que les lésions soient très étendues ou que l’hémorragie ne soit pas contrôlée.

3. Le saignement d’origine artérielle est dû à une lésion ayant lacéré une artère. Ce type de saignement est le plus important et aussi le plus difficile à contrôler. Il est caractérisé par un saignement en jet de sang rouge vif. Même une perforation de petite taille peut provoquer une hémorragie mortelle si elle touche une artère en profondeur.

Le contrôle des hémorragies est une priorité, car chaque globule rouge est important pour la victime. Un contrôle rapide des saignements est un des objectifs majeurs des soins aux accidentés. L’examen primaire ne peut continuer tant que le saignement n’est pas contrôlé.

Dans le cas d’une hémorragie externe, une compression directe suffit dans la plupart des cas à arrêter le saignement jusqu’à ce que le patient puisse être acheminé vers un bloc opératoire. Le contrôle d’une hémorragie est initié lors du bilan primaire et maintenu pendant le transport. Un intervenant aura souvent besoin d’aide s’il doit assurer à la fois une ventilation assistée et une hémostase par compression.

Le contrôle des hémorragies peut être obtenu des façons suivantes.

1. Pression directe. Comme son nom l’indique, le contrôle des saignements consiste à appliquer une pression directe sur le site du saignement. Cela peut être fait au moyen d’une compresse ou d’un pansement compressif directement sur le site du saignement. Ce geste requiert toute l’attention d’un intervenant, et ne lui permet souvent pas d’administrer d’autres soins. Cependant, si l’équipe est limitée, il peut improviser un pansement compressif avec des compresses et une bande élastique. Tant que l’hémorragie n’est pas contrôlée, la perfusion des tissus ne s’améliorera pas, quelle que soit la quantité d’oxygène ou de liquide que le patient reçoit.

2. Garrot. Le garrot a souvent été décrit comme une technique de dernier recours. Diverses expériences en zone de guerre en Afghanistan et en Irak ainsi que leur usage de routine en chirurgie ont conduit à reconsidérer ce jugement [2–4]. La surélévation du membre blessé et l’usage de points de compression artériels ne sont plus recommandés, car on ne dispose pas de preuves de leur efficacité [5,6]. Un garrot est très efficace pour contrôler une hémorragie sévère et doit être utilisé si un saignement d’un membre ne peut être stoppé par compression directe ou pansement compressif.

Si l’on suspecte une hémorragie interne, le thorax et l’abdomen de la victime sont exposés afin d’inspecter et de palper rapidement à la recherche de signes de lésion. Le bassin est également palpé, car une fracture du bassin peut causer une hémorragie intra-abdominale massive. La prise en charge d’une fracture du bassin comprend une évacuation rapide, l’usage d’un pantalon antichoc si le bassin est instable, et une réanimation liquidienne avec du soluté chaud.

De nombreuses sources d’hémorragie sont difficiles à contrôler hors de l’hôpital. La tâche des équipes préhospitalières consiste à amener rapidement la victime vers un établissement disposant de l’équipement et du personnel nécessaires pour stopper l’hémorragie en salle d’opération (idéalement un hôpital de type trauma center).

Perfusion

Une idée globale de l’état circulatoire de la victime peut être déterminée en contrôlant le pouls, la couleur de la peau, sa température, des signes de transpiration et le temps de recoloration capillaire.

Pouls

La présence d’un pouls est évaluée par sa qualité et sa régularité. La présence de pouls périphériques permet aussi une estimation de la pression artérielle. Un contrôle rapide permet de savoir si le pouls est tachycarde, bradycarde ou irrégulier, et peut aussi renseigner sur la pression systolique. L’absence d’un pouls radial sur un bras non lésé signale que la victime se trouve déjà en état de choc décompensé, ce qui est un signe tardif. Lors de l’examen primaire, il n’est pas nécessaire de déterminer la fréquence cardiaque exacte. Il suffit d’en obtenir une estimation pour pouvoir se consacrer aux autres phases de l’évaluation. La fréquence cardiaque exacte est obtenue plus tard. Si le pouls fémoral ou carotidien n’est pas palpable, la victime est en arrêt circulatoire (voir plus loin).

Peau

Étape D. Déficit neurologique

Après avoir évalué et, dans la mesure du possible, corrigé les facteurs déterminant l’apport d’oxygène et sa distribution aux tissus, l’étape suivante de l’examen primaire est d’évaluer la fonction cérébrale, qui est une mesure indirecte de l’oxygénation du cerveau. L’objectif est de déterminer l’état de conscience du patient et de détecter la présence d’une hypoxie.

Les intervenants doivent partir du principe qu’un patient confus, agressif ou non coopératif est hypoxique jusqu’à preuve du contraire. La plupart des patients veulent qu’on les aide quand leur vie est en danger. Si un patient refuse qu’on l’aide, il faut se demander pourquoi. La victime se sent-elle menacée par les intervenants ? Si tel est le cas, d’autres tentatives afin d’établir un rapport de confiance peuvent aider. Si rien ne semble menaçant, l’origine du comportement doit être considérée comme physiologique et il s’agit alors d’identifier et de traiter une cause réversible de cet état. Durant l’évaluation, l’historique peut permettre de déterminer si la victime a perdu connaissance après l’accident, si elle est sous l’influence d’alcool ou de drogues, ou si elle présente une affection chronique pouvant expliquer des troubles de la conscience ou du comportement.

Des troubles de l’état de conscience doivent faire évoquer quatre possibilités :

1. un manque d’oxygénation cérébrale, causé par une hypoxie ou une hypoperfusion ;

2. une lésion du système nerveux central ;

3. l’action de l’alcool ou de drogues ;

4. un dérangement métabolique (diabète, épilepsie, arrêt cardiaque).

Le score de Glasgow est un score utilisé pour mesurer l’état de conscience [7]. C’est une méthode simple et rapide pour mesurer le fonctionnement du cerveau, qui permet aussi de prédire le devenir du patient ; c’est particulièrement vrai pour la meilleure réponse motrice. Il permet également de déterminer une valeur de départ qui servira de référence pour suivre l’évolution du patient. Ce score est divisé en trois sections : 1) ouverture des yeux, 2) meilleure réponse verbale, et 3) meilleure réponse motrice. Le patient se voit attribuer un score correspondant au meilleur résultat de chaque composante (figure 6-2). Par exemple, si l’œil gauche de la victime est trop enflé pour qu’elle puisse l’ouvrir mais qu’elle ouvre spontanément son œil droit, le patient aura le score maximal de 4 pour l’ouverture des yeux. Si le patient n’ouvre pas spontanément les yeux, l’intervenant doit utiliser une commande verbale (« Ouvrez les yeux »). Si la victime ne réagit pas à l’appel, on applique un stimulus douloureux comme d’appuyer un stylo sur un ongle ou de pincer la peau de l’aisselle.