Pansements

C’est un terme nébuleux qui recouvre des réalités très variables d’un centre à l’autre. Il peut s’agir d’un simple changement de pansement, avec application d’antiseptique non douloureux comme la sulfadiazine argentique. Dans ce cas, une analgésie simple peut suffire, de type association morphinique et mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) ou, éventuellement, une molécule auto-administrée, parfois en chambre d’hospitalisation sous couvert d’un monitorage suffisant [5, 6]. Il peut aussi s’agir d’un acte où s’ajoute un geste de détersion (avivement à la compresse ou à l’éponge chirurgicale, détersion à la pince et au ciseau) ; dans ce cas, l’analgésie simple ne suffit plus et il est nécessaire de passer à l’anesthésie générale.

Les pansements sont le plus souvent peu hémorragiques, la douleur provoquée est constante au cours de l’acte, leur durée dépend de la surface cutanée brûlée, soit de 15 à 120 minutes.

Excisions

Elles permettent l’ablation des tissus nécrotiques. C’est une chirurgie de surface hémorragique avec, par ordre croissant de saignement, l’avulsion au bistouri électrique, l’hydrodétersion et l’excision tangentielle. Les pertes sanguines sont difficiles à évaluer en peropératoire, de l’ordre de 211 ± 166 ml de sang par % de surface corporelle (SC) excisée [7], ou 2,8 % ± 0,23 % de la masse sanguine par % de SC excisée [8]. Ces valeurs peuvent servir de base de calcul pour prévoir la compensation en concentrés globulaires peropératoire, sous couvert des paramètres habituels de surveillance. De nombreuses techniques sont proposées pour réduire le saignement : garrots, compresses imbibées d’adrénaline ou injections sous-cutanées d’adrénaline [9], pulvérisation de facteurs de coagulation [10], facteur VII activé [11], terlipressine [12].

La mobilisation des tissus nécrotiques peut entraîner la dissémination d’un inoculum bactérien et nécessiter la prescription d’une couverture antibiotique.

La durée de l’excision varie en fonction de la complexité de l’acte, de l’ordre de 90 minutes pour un visage, une main, ou 10 % de la surface corporelle. L’excision est en général suivie d’un recouvrement qui prolonge le temps opératoire, soit greffe dermo-épidermique, soit substitut dermique temporaire ou définitif. Certains de ces substituts sont particulièrement sensibles à l’infection et peuvent justifier une antibioprophylaxie per opératoire.

Greffes dermo-épidermiques

Elles recouvrent les zones excisées, soit dans le même temps (excisions-greffes), soit secondairement, et mises en place sur un bourgeon de granulation ou un substitut dermique. Les temps douloureux sont la préparation du sous-sol (antiseptique), le curetage du bourgeon de granulation, le ou les prélèvements du greffon cutané [13], parfois pratiqués à des temps différents de l’intervention.

Curetage et prélèvements sont les deux temps hémorragiques ; le risque est variable selon l’état plus ou moins inflammatoire du patient, si la zone de prélèvement a déjà été utilisée, sur le scalp, si on associe excision et greffe. Des valeurs estimées de l’ordre de 1,8 % ± 0,18 % de la masse sanguine perdue par % de SC greffée [8] ou 400 ml de sang ou 10 % de la masse sanguine perdue par % de lésion excisée et greffée chez l’adulte [14] sont retrouvées dans la littérature ; elles sont certainement surévaluées.

Pour faciliter son prélèvement dermo-épidermique, l’opérateur est parfois amené à injecter plusieurs dizaines de ml de sérum physiologique en souscutané (dos, scalp) dont il faudra tenir compte au moment du bilan hydrique en fin d’intervention.

La durée de l’intervention est de l’ordre de 30 minutes pour une greffe simple (< 500 cm²), et de plus de 4 heures pour une greffe étendue ou complexe, surtout si une pose d’allogreffe est associée.

Lambeaux, mises en nourrice, chirurgie réparatrice

Ces techniques pratiquées chez le brûlé n’offrent que peu de spécificités anesthésiques par rapport à la pratique de la chirurgie plastique. On rappelle lors de la consultation que la pose d’une prothèse d’expansion ou de substitut dermique nécessitera deux anesthésies.

Bains et douches

Jadis pierre angulaire du traitement des lésions, bains et douches sont moins utilisés. Ils compliquent la tâche de l’anesthésiste par les mobilisations du patient, la sensibilité du monitorage à l’eau (saturomètre, pression non invasive), le risque de contamination des voies veineuses.

Escarrotomies de décharge

Elles peuvent être hémorragiques. La prise en charge anesthésique se confond avec celle du préhospitalier.

Conflits de lieu

C’est une des particularités de la pathologie. En effet, si une excision-greffe limitée n’a pas de caractéristiques particulières, il en va autrement des patients avec atteintes multiples ou étendues. Les patients sont dénudés, humides et vasodilatés par l’anesthésie ; l’hypothermie est presque inévitable malgré les différentes mesures utilisées (matelas chauffant, lampes radiantes, température des solutés, etc.). Les fréquentes mobilisations peropératoires imposent une fixation soigneuse des abords veineux et des dispositifs de contrôle des voies aériennes. Les adhésifs et les électrodes, les pinces de saturomètre se détachent facilement, rendant la surveillance parfois aléatoire. Il faut éviter de faire passer les cordons de raccordement des moniteurs dans le champ opératoire. Les brassards de mesure de la pression artérielle non invasive placés à la racine des membres provoquent saignement et douleur s’il existe des lésions sousjacentes. Les indications des masques laryngés, de l’intubation, de la pression artérielle sanglante sont larges. Il est souvent nécessaire de rechercher des solutions techniques alternatives (saturomètre d’oreille, de nez, de langue, adaptation des électrodes) [15].

Modifications pharmacocinétiques

Modifications pharmacodynamiques

La redistribution du flux sanguin en cas d’instabilité hémodynamique vers le cerveau et le cœur va renforcer en général l’action des anesthésiques. D’un autre côté, la répétition des anesthésies peut développer des phénomènes de tachyphylaxie, identifiés pour le thiopental et la kétamine.

Anomalies de la coagulation

Il existe un état d’hypocoagulabilité à la phase initiale chez le brûlé grave avec thrombopénie, dégranulation plaquettaire, dilution des facteurs de la coagulation. La prescription de concentrés plaquettaires ou de plasma frais congelé peut être nécessaire pour encadrer un geste d’excision. Avec l’instauration de la réponse inflammatoire, il se développe une période d’hypercoagulabilité, avec thrombocytose, hyperfibrinémie, déficit en antithrombine III, en protéine C et en protéine S. Il faut alors optimiser les traitements anticoagulants en fonction du timing opératoire. Il existe en plus une anémie constante, à la fois d’origine inflammatoire et par déperdition.

Conséquences pratiques

En général, chez le sujet jeune pris en charge pour une brûlure grave, il convient souvent d’utiliser de fortes posologies. Chez le senior et le brûlé grave, on pratique plutôt une prudente titration. Les nouvelles techniques telles que l’anesthésie à objectif de concentration et la surveillance de la profondeur de l’anesthésie par l’indice bispectral permettront d’optimiser les posologies adaptées chez ces patients [17].

Propofol

Il est utilisé depuis longtemps pour sa maniabilité [18]. Sa posologie doit être adaptée à l’état hémodynamique. En cas d’utilisation contemporaine de la molécule pour la sédation, il faut tenir compte d’un éventuel syndrome de sevrage [19], mais surtout du risque d’apparition d’un « propofol infusion syndrome » à partir d’une administration ≥ 4 mg kg⁻¹ h⁻¹, avec acidose, rhabdomyolyse et insuffisance rénale [20].