Thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses

OBJECTIFS

Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ou chronique chez l’adulte.

Connaître et prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses.

S’assurer de l’efficacité d’un traitement antalgique et l’adapter en fonction de l’évaluation.

LIENS TRANSVERSAUX

ITEM 131 Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique.

ITEM 134 Douleur chez l’enfant : évaluation et traitements antalgiques.

ITEM 318 Principe du bon usage du médicament et des thérapeutiques non médicamenteuses.

ITEM 323 Cadre réglementaire de la prescription thérapeutique et recommandations pour le bon usage.

ITEM 326 Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant : anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

CONSENSUS

• Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique de l’enfant. Afssaps, juin 2009.http://pediadol.org/IMG/pdf/Afssaps_reco.pdf

• Prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses. Recommandations après le retrait des associations dextropropoxyphène/paracétamol et dextropropoxyphène/paracétamol/caféine. ANSM, mai 2011.http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/a6497f74fc2f18e8db0022973f9327e1.pdf

• Mise au point sur le bon usage des opioïdes forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses. Recommandations pour la pratique clinique. Afssaps, 2004.http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/409572c1abe862d46f52e80e2d4a537f.pdf

• Standards, options et recommandations 2002 pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte. FNCLCC. Mise à jour du rapport original de 1996 (rapport abrégé). Bull Cancer, 2002 ; 89 : 1067-1074.http://www.sfetd-douleur.org/rc/org/sfetd/htm/Article/2011/20110122-180509-395/src/htm_fullText/fr/SORantalgiquesadultescomplet.pdf

POUR COMPRENDRE…

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire présente ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion. » d’après l’International Association of the Study of Pain (IASP).

La douleur aiguë est un signal d’alarme : elle est utile et oriente le diagnostic. Elle est transitoire et le but de son traitement est curatif en traitant la cause de la douleur.

La douleur chronique peut faire suite à une douleur aiguë si celle-ci n’est pas suffisamment traitée. Elle est permanente. Le retentissement est physique, psychologique et social, avec un risque d’évolution vers une dépression.

La douleur par excès de nociception est une douleur somatique ou viscérale :

− la douleur somatique résulte de l’agression d’une partie du corps, telle que les os (fractures), les articulations et les parties molles (par exemple, contusion) ; elle est bien localisée et souvent décrite comme « vive », « sourde », « lancinante » ;

− la douleur viscérale résulte d’une inflammation ; elle n’est pas bien localisée et souvent décrite comme une douleur « profonde », à type de « crampes » ou de « pression » (par exemple, une occlusion intestinale ou la douleur de la mâchoire et du membre supérieur gauche dans l’infarctus du myocarde).

La douleur neuropathique est la conséquence directe d’une lésion ou d’un dysfonctionnement pathologique du système nerveux central ou périphérique :

− sur le plan subjectif, deux composantes sont isolées ou associées :

• la composante permanente : il existe un fond douloureux souvent décrit comme une « brûlure », un « étau », des « tiraillements », « picotements » et « fourmillements » ;

• la composante paroxystique : il s’agit d’une douleur fulgurante à type de « décharges électriques », de « coups de poignard », se répétant spontanément et/ou lors d’un contact avec la zone douloureuse (zone gâchette) et/ou lors de certains mouvements ;

− sur le plan objectif, il existe :

• une altération de la sensibilité,

• une hypoesthésie, une anesthésie,

• une hyperalgésie, une allodynie (douleur provoquée par un stimulus non nociceptif),

• si l’atteinte du nerf touche le composant moteur, un déficit moteur est possible.

I ÉVALUATION DE LA DOULEUR

L’évaluation permet d’adapter le traitement antalgique à proposer en 1^re intention et d’évaluer ce traitement.

L’échelle numérique (EN) permet de donner une note entre 0 et 10 : « Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ? La note 0 correspond à “Pas de douleur”. La note 10 correspond à la “Douleur maximale imaginable”. »

L’échelle visuelle analogique (EVA) : cette échelle est composée, côté verso d’une ligne horizontale allant de « Pas de douleur » à « Douleur maximale imaginable » (fig. 132-1). Le praticien explique au patient que cette ligne représente « un thermomètre » de la douleur et que le côté gauche correspond à « Pas de douleur », l’extrémité droite correspondant à « Douleur maximale imaginable ». Le praticien demandera par exemple : « Déplacez le curseur à l’endroit où vous situez votre douleur. » Le patient indique, avec le curseur, son niveau de douleur sur la ligne. Le score de la douleur s’affiche sur le recto de l’échelle.

Fig. 132-1 Échelle visuelle analogique (EVA).

Les douleurs considérées comme légères ont une échelle numérique inférieure à 4/10, les douleurs modérées entre 4 et 7/10 et les douleurs intenses supérieures à 7/10.

Enfants

L’échelle des visages (fig. 132-2) est utilisée chez l’enfant de 4 à 10 ans pour l’autoévaluation. On demande à l’enfant de choisir le visage qui représente non pas ce qu’il fait voir aux autres, mais ce qu’il éprouve tout au fond de lui-même : « Montre-moi le visage qui a mal autant que toi ». Le score de la douleur se lit sur le recto de l’échelle.

Fig. 132-2 Échelle des visages : Faces Pain Scale – Revised (FPS-R). © 2001, International Association for the Study of Pain (IASP). (Source : Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford P, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale – Revised : Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001 ; 93 : 173–83. Bieri D, Reeve R, Champion GD, Addicoat L, Ziegler J. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children : Development, initial validation and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990 ; 41 : 139–50.)

Le score EDIN est une échelle d’hétéroévaluation de la douleur et de l’inconfort pour le prématuré et le nouveau-né (fig. 132-3). Cette grille est remplie après une observation continue ou discontinue prolongée de plusieurs heures.

Fig. 132-3 Échelle de douleur et d’inconfort du nouveau-né (EDIN).
Élaborée et validée pour le nouveau-né à terme ou prématuré, utilisable jusqu’à 6 à 9 mois, pour mesurer un état douloureux prolongé (lié à une maladie ou à une intervention chirurgicale ou à la répétition fréquente de gestes invasifs). Non adaptée à la mesure d’une douleur aiguë comme celle d’un soin isolé.
Score : de 0 à 15. Seuil de traitement : 5. (Source : Debillon T, Sgaggero B, Zupan V, Tres F, Magny J-F, Bouguin M-A, Dehan M. Sémiologie de la douleur chez le prématuré. Arch Pediatr 1994 ; 1 : 1085–92.)

L’échelle DEGR (Douleur Enfant Gustave-Roussy)¹ est une échelle d’hétéroévaluation utilisée dans le cas de douleur prolongée de l’enfant de 2 à 6 ans. Elle comprend dix items cotés de 0 à 4 en fonction du comportement observé, divisés en trois groupes. Le diagramme est rempli après une observation prolongée. Un score supérieur à 13/40 signale une douleur intense ; un traitement antalgique doit alors être prescrit ou adapté.

Sujets âgés

L’échelle DOLOPLUS² est une échelle d’évaluation comportementale. DOLOPLUS est destinée aux sujets âgés présentant des difficultés d’expression, des troubles de la mémoire ou encore des troubles cognitifs. Elle se compose de dix items répartis en trois groupes : retentissement somatique, retentissement psychomoteur, retentissement psychosocial. La cotation de chaque item se situe entre 0 et 3 et le score total est compris entre 0 et 30. Un score de 5 sur 30 manifeste la présence de la douleur.

Douleur neuropathique

Le questionnaire DN4 (fig. 132-4) permet l’évaluation des douleurs neuropathiques : ce questionnaire comporte sept items pour l’interrogatoire du patient et trois items d’examen clinique. Ces dix items sont regroupés dans quatre questions : aux questions 1 et 2, le praticien interroge le patient et remplit le questionnaire ; aux questions 3 et 4, le praticien remplit les données à partir de l’examen clinique. À chaque item, il doit apporter une réponse « Oui » ou « Non ». À la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque « Oui » et 0 pour chaque « Non ». La somme obtenue donne le score du patient, noté sur 10. Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif.

Fig. 132-4 Questionnaire DN4. (Source : Bouhassira D. et al. Pain, 2004 ; 108 : 248–57.)

II THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES MÉDICAMENTEUSES

Les traitements antalgiques sont classés en trois groupes :

les antalgiques de palier 1, ou antalgiques périphériques, actuellement disponibles sont le paracétamol, l’acide acétylsalicylique (Aspirine) et les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), tels que l’ibuprofène à dose antalgique ITEM 326 ; ils sont habituellement indiqués dans le traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée ;

les antalgiques de palier 2 sont indiqués dans le traitement symptomatique des douleurs d’intensité modérée à intense ; ils regroupent les opioïdes faibles commercialisés pour la grande majorité en association avec un antalgique périphérique, le plus souvent le paracétamol :

− codéine associée au paracétamol et/ou à l’acide acétylsalicylique ou à l’ibuprofène,

− tramadol seul ou associé au paracétamol,

− poudre d’opium associée au paracétamol ;

les antalgiques de palier 3 sont indiqués dans les douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible ; ils regroupent :

− les opioïdes forts agonistes purs (morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone),

− les opioïdes forts agonistes partiels (buprénorphine) ou agonistes-antagonistes (nalbuphine).

− chez l’enfant : quel que soit le mode d’administration (orale, rectale, parentérale) : 15 mg/kg toutes les 6 heures ; sans dépasser 80 mg/kg/24 heures (60 mg/kg/24 heures pour le Perfalgan®), ou 3 g/24 heures à partir de 38 kg ;

− chez le nouveau-né de moins de 10 jours, les posologies préconisées sont de 7,5 mg/kg toutes les 6 heures pour l’administration IV.

IV : Perfalgan®, mêmes posologies.

Le paracétamol peut être transformé en métabolite toxique par le même cytochrome P450 que l’éthanol (avec lequel il entre alors en compétition) (fig. 132-6). Ce cytochrome P450 est induit par la prise chronique d’alcool. De ce fait, la toxicité du paracétamol est augmentée chez l’alcoolique chronique, tout particulièrement dans les jours qui suivent une forte réduction ou un arrêt de la consommation d’alcool. Le jeûne augmente également la toxicité du paracétamol par deux mécanismes : la déplétion en glutathion hépatique (qui détoxifie normalement les métabolites toxiques du paracétamol) et l’induction des voies produisant le métabolite toxique.