Articulation huméro-radiale et radio-ulnaire supérieure (fig. 13-2)

Ces articulations sont sollicitées tant en pronosupination qu’en flexion-extension. La stabilité articulaire est assurée par le ligament annulaire qui constitue une véritable sangle de maintien de la tête radiale dans l’incisure radiale de l’ulna et par le ligament latéral externe qui se divise en trois faisceaux. Les articulations huméro-radiale et radio-ulnaire supérieure sont imbriquées car les faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral externe ont des fibres d’insertion communes avec le ligament annulaire.

Fig. 13-2 Face latérale de l’articulation du coude.

Une souffrance articulaire de type chondropathie ou l’existence d’une frange synoviale peuvent être à l’origine de douleurs de la région épicondylienne.

Nerf radial (fig. 13-3)

Le nerf radial chemine dans une structure anatomique appelée le tunnel radial. Il s’étend de l’interligne huméro-radial à l’arcade du court supinateur (supinator). Son plancher est constitué par le plan antérieur articulaire avec, à sa partie basse, le court supinateur. Les parois du tunnel sont constituées, d’antérieur en postérieur, du brachio-radial (brachio-radialis), du 1^er radial ou long extenseur radial du carpe (extensor carpi radialis longus ou ECRL), du 2^e radial ou court extenseur radial du carpe (ECRB). Ce tunnel est un espace cellulo-graisseux dans lequel cheminent les deux branches de division du nerf radial.

Fig. 13-3 Rapport entre le court supinateur et la branche motrice du nerf radial.

La branche antérieure, sensitive, est relativement libre et suit le trajet du brachioradialis. La branche profonde passe sous le faisceau antérieur du supinateur, ce qui crée un point de fixation. Au niveau de l’arcade de Fröhse, le nerf est très sollicité par les mouvements de pronosupination. Dans ce tunnel radial, le nerf peut être comprimé au niveau de son passage sous le supinateur entraînant des phénomènes de névrite mais également par la lame aponévrotique antérieure du 2^e radial ou court extenseur radial du carpe (ECRB).

Médical

Le choix thérapeutique sera essentiellement guidé par la clinique, il débutera systématiquement par un traitement médical de 4 à 6 mois avant d’envisager toute intervention chirurgicale. Ce traitement comprend une prise en charge par un masseur kinésithérapeute dont le protocole est détaillé ci-dessous, le port d’une orthèse statique en légère extension du poignet (fig. 13-4) et, bien entendu, l’arrêt de l’activité physique qui a induit la pathologie ou au moins un changement du poste de travail évitant le port de charges lourdes et une gestuelle répétitive.

Fig. 13-4 Orthèse statique antébrachio-métacarpienne palmaire en légère extension du poignet pour épicondylite.

L’infiltration aux corticoïdes doit être évitée car si elle a un effet anti-inflammatoire local à durée limitée, en revanche elle contribue à altérer la qualité mécanique des tendons, rendant la chirurgie plus délicate.

Chirurgical

Le traitement implique le plus souvent deux gestes opératoires d’une part l’allongement du 2^e radial (ECRB), d’autre part la neurolyse du nerf radial au court supinateur et sous l’arcade de Frohse lorsqu’elle existe (fig. 13-5). C’est une chirurgie délicate qui s’effectue par voie postéro-externe et qui exige une immobilisation postopératoire sur orthèse statique de poignet pendant 3 semaines suivie d’une rééducation bien conduite.

Fig. 13-5 Neurolyse du nerf radial au court supinateur et allongement du 2^e radial (ERB). L’arcade de Fröhse et l’aponévrose du faisceau superficiel du court supinateur (1) sont sectionnées ; par ailleurs, une ténotomie du tendon du court extenseur radial du carpe (ECRB) (2) réalisée dans l’axe du nerf radial permet à la fois la détende du muscle et de placer le nerf dans un lit tissulaire musculaire.

Médical

Il est impératif de bien identifier la gestuelle qui a été à l’origine de l’épitrochléite et de la suspendre jusqu’à disparition de la symptomatologie. C’est une négociation particulièrement laborieuse chez le sportif.

Dans les formes inflammatoires aiguës, la prescription d’anti-inflammatoires et de glaçage peut faire céder rapidement la douleur.

Nous sommes opposés à l’infiltration de cortisone dont la répétition entraîne une dégénérescence tendineuse irréversible à moyen terme et rend difficile la chirurgie. Certes, une injection unique de cortisone peut s’avérer spectaculaire sur la douleur car son effet anti-inflammatoire est puissant mais cela ne règle en rien l’étiologie de l’affection.

La mise en place d’une orthèse antébrachio-palmaire à 20° de flexion du poignet laissant libre les chaînes digitales sera portée en continu pour une période de 3 semaines et ensuite seulement la nuit (fig. 13-7).

Fig. 13-7 Orthèse statique antébrachio-métacarpienne palmaire à 20° de flexion du poignet pour épitrochléite.

La mobilisation transversale profonde (MTP) peut être réalisée à l’insertion du tendon et à un centimètre plus bas du tendon.

Chirurgical

L’indication opératoire ne sera posée que 6 à 12 mois après l’apparition des troubles et échecs des thérapeutiques médicales.

Nous évitons la désinsertion des épitrochléens source d’instabilité et de perte de force, nous privilégions les allongements par aponévrotomie et ténotomie des épitrochléens en marche d’escalier, le nerf cubital est systématiquement décomprimé au niveau de l’arcade d’Osborne (aponévrose du cubital antérieur) et de l’aponévrose d’Amadio et Beckenbaugh.

L’immobilisation postopératoire sur orthèse antébrachio-palmaire est stricte pour 3 semaines. Les activités manuelles et sportives débutent avec prudence et progressivité 2 à 3 mois après l’intervention.