Médecine fondée sur les preuves et maladie coronaire chronique

La stratégie de détection de la maladie coronaire chronique (synonymes : insuffisance coronaire chronique, coronaropathie chronique) repose sur l’application du théorème de Bayes portant sur le calcul de la probabilité d’un événement, basé sur une connaissance a priori ; elle est appliquée à la totalité des tests diagnostiques, fonctionnels ou anatomiques, ainsi qu’à leur combinaison, fréquemment nécessaire lorsqu’on s’adresse à une population à faible prévalence de la maladie recherchée.

La détermination des probabilités prétests et post-tests est donc capitale. Le recours à l’imagerie non invasive dans la stratégie diagnostique des coronaropathies chroniques est recommandé [1] pour les patients présentant une probabilité de coronaropathie (probabilité prétest) dite de niveau « intermédiaire ». En effet, pour les patients avec une probabilité « faible », il n’y a pas d’indication à proposer une imagerie complémentaire (surveillance et/ou traitement médical) alors que chez ceux avec une probabilité « haute », la coronarographie est réalisée en première intention.

On insiste d’emblée ici sur un raisonnement diagnostique qui prend en compte les deux fondements de l’evidence-based medicine (EBM) : l’expérience clinique individuelle du praticien et les meilleurs éléments de preuve externe. La première détermine le plus souvent une estimation de la probabilité du diagnostic avant la réalisation du test (probabilité a priori, ou probabilité prétest), et les seconds décrivent la capacité du test à distinguer les patients « malades » de ceux qui ne le sont pas (ils incluent à la fois les concepts anciens de sensibilité et spécificité, et le concept plus actuel et plus performant de rapports de vraisemblance). On peut combiner ces deux éléments de l’EBM pour évaluer la probabilité de la maladie-cible (probabilité a posteriori ou post-test) et poser un diagnostic. Les tests diagnostiques qui montrent les plus grandes différences entre les probabilités prétests et post-tests sont les plus utiles dans la pratique [2].

Probabilité d’existence a priori d’une coronaropathie chronique

Concrètement, les probabilités prétests sont fournies par des études épidémiologiques, des études longitudinales, ou des banques de données expressément constituées dans ce but ou à partir d’abaques publiées par les sociétés savantes. Toutefois, il faut savoir utiliser l’expérience clinique personnelle pour adapter chaque estimation initiale de la probabilité prétest aux spécificités de chaque patient. Ainsi, en fonction de l’examen clinique, le praticien pourra estimer le niveau de risque de développer une maladie coronaire (risque faible, intermédiaire ou élevé).

Ce niveau de risque coronaire estimé d’après l’examen clinique correspond donc à la probabilité post-test de l’examen clinique, tout en étant la probabilité prétest de l’acte diagnostique à réaliser. Il est donc capital de connaître le mode de détermination de ce risque coronarien d’après l’examen clinique. Quatre méthodes ou scores sont rapportés : la méthode Diamond et Forrester, le score de Morise, le score de Duke et le score de Framingham [3–6]. Seule la première est réellement adaptée à une approche bayesienne de la stratification du risque clinique et s’impose comme référence en la matière.

Cette méthode repose sur une estimation de probabilités prétests réalisée d’après une revue de 28 948 patients. Ces probabilités prétests sont dépendantes de trois facteurs : le sexe, l’âge et le type de douleur thoracique cliniquement observée (douleur angineuse typique, douleur angineuse atypique, douleur non angineuse et patients asymptomatiques).

Les principales valeurs de probabilités prétests sont rapportées dans le tableau 13.1. Les auteurs ont précisé que l’utilisation de cette méthode permet d’aider le praticien à prendre sa décision sans toutefois remplacer la pertinence de son jugement.

Tableau 13-1 Probabilité prétest en fonction de la méthode de Diamond et Forrester [3].

Cette méthode présente l’avantage d’exprimer directement les résultats sous forme de probabilités prétests, directement utilisables pour déterminer une probabilité post-test en fonction des rapports de vraisemblance de la technique d’imagerie ensuite utilisée. Elle ne prévoyait pas initialement de stratification en risque élevé, intermédiaire et faible, permettant d’adapter la stratégie diagnostique au niveau du risque coronaire. En effet, une telle stratification nécessite la définition de valeurs seuils haute et basse du risque intermédiaire. En pratique, ces bornes sont souvent fixées de manière arbitraire par le clinicien en fonction de son bon sens clinique [4].

Alternativement, Kotler et Diamond [7] ont proposé en 1990 de fixer ces valeurs seuils en fonction de deux éléments :

Ainsi, en se basant sur les valeurs d’efficacité diagnostique de la scintigraphie myocardique au thallium 201, les valeurs seuils du risque coronaire intermédiaire ont été fixées par Kotler et Diamond à 13 % et 84 %, positionnant notamment tout patient asymptomatique comme étant à faible risque, les patients à haut risque étant restreints à certaines populations présentant une douleur angineuse typique (Tableau 13.2).

Tableau 13-2 Probabilité prétest en fonction de la méthode de Diamond et Forrester utilisant les valeurs-seuils selon Kotler et Diamond [7].

Diamond et Forrester [8] ont également proposé une méthode de détermination de la probabilité post-test de coronaropathies après une épreuve d’effort, en utilisant le même principe que pour la détermination après examen clinique. Ainsi, sont pris en considération l’âge, le sexe et le type de douleur thoracique, mais également la variation du sous-décalage du segment ST à l’électrocardiogramme (ECG). De même, en utilisant les bornes du risque intermédiaire fixées par Kotler et Diamond, soit 13 % et 84 %, des valeurs de probabilités post-ECG d’effort sont rapportées (Tableau 13.3).

Tableau 13-3 Valeurs de probabilités post-ECG d’effort selon Diamond et al. [8].

Lorsqu’une épreuve d’effort a été réalisée correctement et que les résultats sont interprétables, cette détermination permet d’estimer le niveau de risque de coronaropathies préalablement à la réalisation d’examens d’imagerie non invasive (échocardiographie de stress, tomoscintigraphie par émission monophotonique [TEMP]…) afin de cibler les patients pour lesquels ces examens sont nécessaires (patient à risque intermédiaire). Lorsque l’épreuve d’effort ne peut être réalisée ou se révèle non concluante ou non interprétable, la détermination du risque repose sur les éléments cliniques uniquement.

Définition des paramètres de qualité d’un examen diagnostique

Avant de réaliser un test diagnostique, le contexte clinique, on l’a vu, permet d’établir une probabilité d’existence de la maladie, la probabilité prétest. Un test positif augmente la probabilité d’existence de la maladie, un test négatif la diminue. La probabilité post-test représente la situation après le test :

Les quatre situations issues d’un test diagnostique, le scanner coronaire par exemple, peuvent être représentées sous la forme d’un tableau 2 · 2 (Tableau 13.4). Le test peut être positif (anormal) ou négatif (normal), et la maladie est présente ou absente. Deux interprétations des résultats du test sont correctes et deux sont fausses.

Tableau 13-4 Performances simplifiées du coroscanner.

On peut définir :

• la sensibilité (Se) [fréquence des tests positifs chez les malades] = ;

• la spécificité (Sp) [fréquence des tests négatifs chez les sujets sains] = :

• la valeur prédictive négative (VPN) du test est la probabilité de ne pas avoir la maladie quand le test est négatif :

– VPP et VPN dépendent de trois paramètres : sensibilité, spécificité et prévalence ;

– elles ne se calculent directement sur le tableau à quatre cases que si représente la prévalence de la maladie, ce qui est vrai si l’étude a été menée sur un échantillon représentatif, mais qui n’est pas le cas dans une étude cas-témoins qui aurait été utilisée pour déterminer la sensibilité et la spécificité ;

– elles se calculent dans tous les cas par le théorème de Bayes ou l’arbre des probabilités.

• le rapport de vraisemblance négatif (RV−) [de l’anglais negative likelihood ratio, LR−] :

• les probabilités post-tests sont calculées à partir des probabilités prétests et des RV, via les odds, grâce aux formules suivantes [2] :

– odds prétest ;

– odds post-test = odds prétest × RV ;

– probabilité post-test .

Il existe une manière facile de manier tous ces calculs de probabilités avec un nomogramme qui permet de le faire (fig. 13.1). En traçant une droite depuis la probabilité prétest sur l’axe gauche vers le rapport de vraisemblance du test sur l’axe central puis en la prolongeant, on peut lire la probabilité post-test sur l’axe droit.

Fig. 13-1 Normogramme des probabilités post-tests en fonction du rapport de vraisemblance.

Évaluation des performances diagnostiques d’un examen

Si sensibilité et spécificité sont des critères de jugement standard pour l’évaluation d’un test diagnostique, l’utilisation des rapports de vraisemblance permet de déterminer plus concrètement l’utilité clinique du test diagnostique, alors que les valeurs prédictives, positives ou négatives, dépendantes de la prévalence sont moins intéressantes dans des pathologies où, en fonction des sous-groupes étudiés, celle-ci peut être très différente, rendant caduque l’extrapolation de ses résultats à l’ensemble d’un groupe (cas de la détection de la maladie coronaire, par exemple). En revanche, l’utilisation du RV présente quatre avantages importants :

Tableau 13-5 Interprétation du rapport de vraisemblance.

Tableau 13-6 Stratification du risque bas, intermédiaire, élevé en fonction de l’ECG d’effort et de la TEMP [9].

En fonction de ces valeurs, l’utilité clinique d’un test en fonction des RV peut être représentée graphiquement (fig. 13.2).

Fig. 13-2 Utilité clinique d’un test en fonction des RV.

À partir de ces données, des représentations graphiques probabilité post-test = f (probabilité prétest) en fonction des RV+ et des RV– peuvent être réalisées afin de faciliter le processus décisionnel (fig. 13.3) [ici, les valeurs choisies sont de 6 pour le RV+ et 0,05 pour le RV–].

Fig. 13-3 Exemple de représentation graphique de probabilité post-test = f(probabilité prétest) en fonction des RV+ et des RV–.

Chez des patients à bas risque ou à risque intermédiaire « faible » de coronaropathie, l’objectif du recours à un examen complémentaire d’imagerie non invasive (morphologique ou fonctionnel) est donc d’exclure le diagnostic de pathologie coronaire : une technique très sensible et/ou avec un RV– le plus faible possible est donc recherchée.

A contrario, lorsqu’un diagnostic de confirmation d’une maladie suspectée est nécessaire, situation des patients à forte probabilité prétest ou à risque intermédiaire plutôt sur le « versant haut », un examen très spécifique et/ou avec un RV positif le plus élevé possible sera proposé.

Stratégie actuelle de détection et d’évaluation de l’insuffisance coronaire chronique (fig. 13.4)

La recherche d’une coronaropathie s’effectue dans deux situations cliniques différentes : la douleur thoracique aiguë et les syndromes thoraciques douloureux chroniques, vaste constellation de symptômes que le médecin suspecte d’être en relation avec une ischémie myocardique. Dans la première catégorie, la stratégie de la prise en charge vise à éliminer, au sein d’autres diagnostics d’urgence, celui de syndrome coronaire aigu, soit à type d’angor instable, soit d’infarctus du myocarde (IDM) sans sus-décalage (SCA-ST) ou avec sus-décalage de ST (SCA-ST), et à établir une stratification du risque immédiat pour juger de l’opportunité d’une revascularisation coronaire urgente, stratégie actuelle au sein de laquelle l’imagerie cardiaque en coupes n’a pas de place.

Fig. 13-4 Stratégie contemporaine de détection et d’évaluation dans l’angor stable.

Le deuxième cas de figure concerne le diagnostic d’angor stable, défini comme un syndrome clinique caractérisé par une gêne thoracique sus-sternale survenant électivement à l’effort ou au stress émotionnel et calmée par le repos ou les dérivés nitrés. Il est actuellement admis de retenir ce terme dans les situations où ce syndrome peut être attribué à une ischémie myocardique, dont la cause presque exclusive est représentée par l’athérosclérose obstructive des gros vaisseaux coronariens épicardiques, siège de lésions sténosantes « serrées » non rompues [1]. Une réduction du débit coronaire à l’effort ou aux émotions à l’origine d’une ischémie s’observe pour des lésions coronaires supérieures à 50 %. Celle-ci résulte d’un déséquilibre entre l’apport en oxygène et les besoins énergétiques du myocarde. L’adaptation des apports se fait essentiellement par le biais des variations du débit coronaire, lui-même sous la dépendance de la surface luminale coronaire et du tonus artériolaire distal.

C’est l’inadéquation entre l’éventuelle altération de la lumière coronaire ou du tonus artériolaire et la demande en oxygène augmentée, notamment à l’effort, qui produit la cascade ischémique myocardique, matérialisée par la douleur thoracique. La douleur serait provoquée par une accumulation de substances algogènes relâchées par le myocarde ischémique, parmi lesquelles l’adénosine. Cette dernière activerait alors les récepteurs A₁ situés sur les terminaisons nerveuses des nerfs cardiaques du système sympathique, déclenchant un influx nerveux transitant par la dernière racine cervicale et les quatre premières racines dorsales. L’utilisation de ces mêmes voies de transmission nerveuse par d’autres viscères, notamment digestifs, explique les difficultés du diagnostic différentiel s’il était uniquement basé sur la douleur.

Par ailleurs, l’intensité de la douleur ne reflète pas la sévérité de la coronaropathie. Des ischémies très sévères peuvent être accompagnées de douleurs de faible intensité et la douleur peut d’ailleurs être complètement absente, même en cas d’ischémie importante : c’est l’ischémie myocardique silencieuse (IMS), particulièrement fréquente chez les patients diabétiques.

On conçoit donc qu’il existe deux types d’approche de détection de la maladie coronaire, l’approche anatomique liée au pourcentage d’obstruction vasculaire (estimée par la mesure de la réduction géométrique de diamètre ou de surface luminale résiduelle) et l’autre dite physiologique, visant à authentifier la présence d’une ischémie myocardique, secondaire à l’existence de ces lésions. Cette dernière approche fonctionnelle de la détection intègre simultanément la stratification pronostique du risque vital cardiovasculaire (classification en sous-groupes à risque : bas, intermédiaire ou haut) [9,10]. La finalité est de réserver au groupe à haut risque (> 2 % de mortalité annuelle cardiovasculaire) une prise en charge « agressive », visant à objectiver l’intérêt d’une revascularisation, endovasculaire ou chirurgicale.

La philosophie cardiologique actuelle en matière d’angor stable, synthétisée dans le dernier document des recommandations européennes de 2006 [1], résumée dans la publication des « recommandations européennes sur la revascularisation myocardique » de 2010 [11], est donc, dans la pratique clinique, de proposer des investigations diagnostiques et pronostiques en tandem, plutôt que séparément.

En pratique, en 2011, la stratégie de détection (et de stratification pronostique) de la maladie coronaire considère l’épreuve d’effort sur bicyclette comme l’examen de première intention au vu de son rapport bénéfice/risque et coût/efficacité [1]. Néanmoins, la précision diagnostique limitée (sensibilité autour de 50 %, spécificité 70 %) de l’épreuve d’effort [12], plus faible chez la femme, accompagnée d’une proportion non négligeable de tests non réalisables (ECG de base anormal, limitation physique), non contributifs (fréquence maximale théorique de 85 % non atteinte) ou litigieux, justifie le recours à d’autres types de test d’imagerie, utilisant soit l’effort (échographie d’effort, scintigraphie de perfusion à l’effort), soit des tests pharmacodynamiques (échographie dobutamine, TEMP, persantine ou adénosine).

Ces tests ont essentiellement en commun d’améliorer la sensibilité par rapport à l’épreuve d’effort, avec donc une réduction du nombre de faux négatifs, et de conserver une VPN excellente. Le consensus d’experts recommande donc la réalisation d’un autre test d’ischémie lorsque le test d’effort initial n’est pas réalisable ou n’est pas contributif. Ce n’est qu’au terme de ce bilan non invasif qu’une évaluation concomitante du pronostic permet de séparer les patients à faible risque de mortalité cardiovasculaire (inférieur à 1 % de mortalité/an), à risque intermédiaire (entre 1 et 2 %), à haut risque (supérieure 2 %). Cette stratification conduit à proposer la réalisation d’une coronarographie chez les patients à haut risque, voire à risque intermédiaire dans la mesure où la revascularisation a montré un gain en bénéfice absolu d’autant plus important que le risque basal individuel du patient est élevé [13].

Les études randomisées effectuées dans les années 1970–1980, basées sur le rôle de la revascularisation chirurgicale, soulignaient que plus les lésions artérielles sont étendues ou proximales à la coronarographie et plus la dysfonction du ventricule gauche est significative, plus le bénéfice en termes de pronostic était net [14] (fig. 13.4 et 13.5).

Fig. 13-5 Valeur pronostique de la coronarographie (DISVES : nombre de vaisseaux atteints).

Les études avec l’imagerie de perfusion myocardique ont confirmé les travaux initiaux quant à la relation incrémentale en termes de pronostic et à la quantité de myocarde menacé, en démontrant que la taille du territoire à risque sous stimulation est le meilleur facteur pronostique d’événements coronaires [15–18].

En effet, en termes de performances pronostiques (prédiction de la survenue d’événements cardiaques majeurs), la TEMP est aujourd’hui considérée comme la technique de référence [19–28], l’ensemble des études totalisant plus de 70 000 patients avec des durées de suivi allant de 1 à 15 ans. Ainsi, en accord avec les différentes méta-analyses identifiées, le taux annuel de survenue d’IDM non fatals ou de décès d’origine cardiovasculaire lorsqu’une TEMP est normale est de 0,6 % (de 4 % en cas de TEMP authentifiant un défaut réversible de perfusion). Lorsque le défaut de perfusion est limité (TEMP anormale à faible risque), ce taux annuel médian est de 0,85 %, soit un risque relatif estimé de 1,42 par rapport à la TEMP normale. Lorsque le défaut de perfusion est majeur (TEMP anormale à haut risque), le taux annuel médian de survenue d’IDM non fatals ou de décès d’origine cardiovasculaire est de 5,9 %, soit un risque relatif estimé de 9,83 par rapport à la TEMP normale.

La finalité des tests non invasifs physiologiques s’est donc orientée au fil du temps, de l’estimation de probabilité de la maladie coronaire (objectif initial des années 1970) vers un objectif pronostique, en tentant d’assigner à chaque patient la stratégie thérapeutique supposée lui fournir un bénéfice optimal, et de sélectionner notamment ceux qui nécessitent un cathétérisme et « méritent » une revascularisation (scintigraphie comme « gate-keeper » de la coronarographie des auteurs anglo-saxons).

Ainsi, quel que soit l’examen non invasif de référence, et quel que soit le score utilisé, la stratification du risque permet de classer les patients en trois catégories de risque, pour lesquels la stratégie diagnostique et thérapeutique sera différente. L’étape de stratification du risque est donc une étape essentielle de la prise en charge du patient coronarien lors de son bilan initial. Ainsi, les patients à faible risque ne nécessitent pas d’examen d’imagerie complémentaire et seront généralement traités médicalement. Les patients à risque intermédiaire nécessiteront d’autres examens d’imagerie afin de préciser le niveau de risque et d’orienter vers l’option thérapeutique la plus adéquate (traitement médical ou revascularisation). Enfin, les patients à haut risque seront orientés d’emblée vers une coronarographie, permettant le cas échéant de revasculariser, lors de la même intervention si cela est nécessaire ou secondairement – par technique endovasculaire ou chirurgicale –, ou de s’orienter vers une prise en charge médicale en l’absence de sténose significative.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque de stress et la coro-TDM (tomodensitométrie) étant des technologies récentes, leur place dans la stratégie diagnostique n’a pas encore été clairement déterminée dans ces « guidelines ». Cependant, compte tenu de la diffusion récente de la coro-TDM et de l’IRM, plusieurs recommandations internationales ont proposé des indications pour ce type d’imagerie en cardiologie [29–30]. En 2009, un ensemble de recommandations françaises conjointement élaborées par les sociétés savantes de cardiologie et de radiologie a précisé les indications de la coro-TDM [31] et de l’IRM [32] dans la prise en charge des coronaropathies :

Dans les recommandations européennes les plus récentes, publiées en 2010 [11], sur la revascularisation myocardique, les auteurs rapportent l’intérêt de l’angioscanner et de l’IRM de stress dans l’arbre décisionnel de l’angor stable chez les patients à risque intermédiaire (classe II a) [Tableau 13.7].

Tableau 13-7 Recommandations européennes pour la revascularisation myocardique [11] : indications et pronostic des diverses imageries.

Évaluation de l’efficacité diagnostique en cas de coronaropathie chronique suspectée

Efficacité diagnostique de l’échocardiographie de stress

Une méta-analyse récente [33], dont l’analyse de la littérature couvre la période janvier 1990–décembre 2006, a repris les données d’efficacité diagnostique incluant 226 études : la sensibilité de l’échocardiographie de stress était de 79,1 %, la spécificité de 87,1 %, toutes méthodes de stress confondues. Une analyse en sous-groupe en fonction du type de stress (par exercice, adénosine, dipyridamole ou dobutamine) a également été réalisée. Les résultats sont rapportés dans le tableau 13.8.

Tableau 13-8 Performance diagnostique de l’échographie de stress comparée à la coronarographie, d’après Heijenbrok-Kal et al. [33].

Ces données sont en accord avec celles rapportées en 2008 par la méta-analyse de Picano et al. [34]. Cette méta-analyse plus restreinte a évalué les performances diagnostiques de l’échocardiographie de stress pharmacologique en imagerie cardiaque non invasive dans les coronaropathies en présence de dobutamine ou de dipyridamole, et n’a inclus que des études utilisant les derniers protocoles de stress et comparant directement l’échocardiographie de stress à la dobutamine à l’échocardiographie de stress au dipyridamole.

Au total, d’après deux méta-analyses de haut niveau de preuve [33,34], l’échocardiographie de stress présente un RV+ de 6,13 et un RV– de 0,24. Cette technique est donc utile (RV+ compris entre 5 et 10) pour confirmer la présence d’une coronaropathie. En revanche, l’échocardiographie de stress est modérément utile (RV– compris entre 0,2 et 0,5) pour exclure la présence d’une coronaropathie. Cette technique d’imagerie, significativement plus spécifique que sensible, est donc préférentiellement intéressante pour une population présentant un risque intermédiaire élevé, population la plus pertinente pour un diagnostic de confirmation.

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